Załącznik do informacji

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, WYPEŁNIĆ KOMUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik nr 6 do Uchwały nr XXI/232/2016
Rady Gminy Lisia Góra z dnia 29 listopada 2016
WI-1 – INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH, WSPÓŁUŻYTKOWNIKACH,
WSPÓŁPOSIADACZACH 1
1. Numer
załącznika
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
2. Niniejszy formularz jest częścią uzupełniającą informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego INRL-1
B. DATA WYPEŁNIENIA INFORMACJI INRL-1 ORAZ POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
3. Data wypełnienia formularza informacji INRL-1 oraz adres
–
Załącznik do informacji INRL-1 z dnia
–
(dzień – miesiąc – rok)
dotyczącej nieruchomości położonej ……………………………………………………………………............................ (adres)
C. DANE PODATNIKA
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Nazwisko
5. Nazwisko rodowe
6. Pierwsze imię, drugie imię
7. Imię ojca, imię matki
8. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
–
9. Numer REGON
–
......................................................................................................
10. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 2
Numer PESEL:
NIP:
–
–
–
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj
12. Województwo
13. Powiat
14. Gmina
15. Ulica
16. Numer budynku
18. Miejscowość
19. Kod pocztowy
17. Numer lokalu
20. Poczta
–
C.3. KONTAKT TELEFONICZNY/DANE FAKULTATYWNE/
22. Numer telefonu komórkowego
21. Numer telefonu stacjonarnego
C.4. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
23. Imię
24. Nazwisko
25. Data (dzień – miesiąc – rok)
26. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika 1
D. DANE PODATNIKA
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
27. Nazwisko
28. Nazwisko rodowe
29. Pierwsze imię, drugie imię
30. Imię ojca, imię matki
31. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
–
32. Numer REGON
–
......................................................................................................
33. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 2
Numer PESEL:
NIP:
–
–
–
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA
34. Kraj
35. Województwo
36. Powiat
37. Gmina
38. Ulica
39. Numer budynku
41. Miejscowość
42. Kod pocztowy
40. Numer lokalu
43. Poczta
–
D.3. KONTAKT TELEFONICZNY/DANE FAKULTATYWNE/
44. Numer telefonu stacjonarnego
45. Numer telefonu komórkowego
WI-1
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, WYPEŁNIĆ KOMUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
D.4. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
46. Imię
47. Nazwisko
48. Data (dzień – miesiąc – rok)
49. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika 1
E. DANE PODATNIKA
E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
50. Nazwisko
51. Nazwisko rodowe
52. Pierwsze imię, drugie imię
53. Imię ojca, imię matki
54. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
–
55. Numer REGON
–
...................................................................................................
56. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 2
Numer PESEL:
NIP:
–
–
–
E.2. ADRES ZAMIESZKANIA
57. Kraj
58. Województwo
59. Powiat
60. Gmina
61. Ulica
62. Numer budynku
64. Miejscowość
65. Kod pocztowy
63. Numer lokalu
66. Poczta
–
E.3. KONTAKT TELEFONICZNY/DANE FAKULTATYWNE/
67. Numer telefonu stacjonarnego
68. Numer telefonu komórkowego
E.4. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
69. Imię
70. Nazwisko
71. Data (dzień – miesiąc – rok)
72. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika 1
POUCZENIE
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
1
Niepotrzebne skreślić
2
Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących
zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa
w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (j. t. Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z późn. zm.).
WI-1
2/2