oświadczenie do zwolnienia z opłaty z tytułu posiadania psa

Świdnica, dnia .............................. 20....... r.
..........................................................
(Nazwisko i imię)
...........................................................
(Adres zamieszkania posiadacza psa)
__ __ - __ __ __
.............................
(Kod pocztowy, miejscowość)
(nr PESEL składającego oświadczenie)
(nr CHIP psa)
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że pies zarejestrowany na moje nazwisko został:
- uśpiony (data) ……………………………………………………………………………..
- zaginiony (data) …………………………………………………………………………..
- inne ……………………………………………………………………………………….
2. Oświadczam, że pies pochodzi ze schroniska dla zwierząt:
- umowa adopcyjna ze schroniska dla zwierząt ………………………… ………………...
3. Oświadczam, że pobieram świadczenie rentowe, emerytalne, zasiłek przedemerytalny:
- numer legitymacji (data ważności) …………………………………………………….
4. Oświadczam, że jestem podatnikiem podatku rolnego od gospodarstw rolnych
- numer decyzji podatku rolnego …………………………………………………………
...........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
NINIEJSZE DANE POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM, UPRZEDZONY O
ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 247 § 1 KODEKSU KARNEGO
Podstawa prawna zwolnienia: art. 18a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r.
o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. z 2010 r. Dz. U. Nr 95, poz. 613) i § 5 Uchwały nr XXV/326/08
Rady Miejskiej w Świdnicy z dnia 28 listopada 2008r. w sprawie opłaty od posiadania psów.