Formularz zg³oszeniowy - Praca w turystyce

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie
„Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem
społecznym”
A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA
1. Nazwisko _____________________________________________
2. Imię (imiona) __________________________________________
□ Kobieta
□ Mężczyzna
3. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________
4. PESEL
B. DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA
Adres zameldowania:
6. Ulica ___________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość ____________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina _________________________________
12. Powiat _________________________________
13. Województwo ___________________________
14. Obszar:
□ miejski
(gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców)
15. Tel. ____________________________________
□ wiejski
(gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
16. Tel. Kom. ______________________________
17. E-mail __________________________________
Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
18. Ulica ___________________________________
19. Nr budynku _______
20. Nr lokalu _________
21. Miejscowość ____________________________
22. Kod pocztowy __ __- __ __ __
23. Gmina _________________________________
24. Powiat ________________________________
25. Województwo ___________________________
26. Obszar:
□ miejski
(gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców)
□ wiejski
(gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
C. WYKSZTAŁCENIE
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (Średnie)
Pomaturalne
Wyższe
Nazwa wykształcenia
__________________________________
Zawód
_____________________________
D. PREFEROWANA CZĘSTOTLIWOŚĆ SZKOLENIA?
2 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
4 razy w tygodniu
□
□
□
E. OCZEKIWANIA PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA
Czy szkolenie będzie Panu/Pani przydatne ?/proszę wstawić x przy wybranej pozycji/
tak
nie
Jakich korzyści oczekuje Pan/i po ukończeniu szkolenia? /proszę zaznaczyć 3 najbardziej znaczące pozycje /
- znalezienie zatrudnienia
- wyższej samooceny
- podniesienie kwalifikacji
- większe aspiracje zawodowe
- inne /jakie?/_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Czy w przyszłości byłby Pan/Pani zainteresowany innymi rodzajami szkoleń?/jeśli tak, proszę podać jakimi? /
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
F.
STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Imię i
Nazwisko
_______________________________________________________________________
Adres
_______________________________________________________________________
PESEL
Niniejszym oświadczam, iż w chwili przystąpienia do projektu jestem osobą (proszę zaznaczyć właściwe):
zamieszkałą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa lubelskiego
zamieszkałą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa ________________________
kwalifikującą się do uczestnictwa w Projekcie jako osoba niepozostająca w zatrudnieniu, spełniająca jeden z poniższych
warunków (proszę zaznaczyć właściwe):
osoba długotrwale bezrobotna (tj. osoba pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez
okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat)
UWAGA: proszę załączyć zaświadczenie z właściwego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego z
zaznaczeniem okresu od którego dana osoba otrzymał/a status bezrobotnego
osoba niezatrudniona, korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej
UWAGA: proszę załączyć zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub innej instytucji pomocowej o
korzystaniu z pomocy społecznej
osoba nieaktywna zawodowo z uwagi na opiekę nad dziećmi lub innymi osobami zależnymi
UWAGA: proszę załączyć oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia z uwagi na opiekę nad dzieckiem
lub osobą zależną
Oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
Zostałem/am poinformowany/a o Regulaminie Projektu i akceptuję warunki tego Regulaminu.
Zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim.
Zgodnie z warunkami uczestnictwa w Projekcie jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie.
Zostałam poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. list obecności, ankiet oceny kursów i
doradztwa).
Oświadczam, że nie jestem osobą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania
oraz spółdzielczej umowy o pracę, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,
w tym nie prowadzę działalności gospodarczej ani nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika i nie jestem z tego
tytułu ubezpieczony/a w KRUS.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
_________________
________________________
Miejscowość i data
Czytelny podpis
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
G. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Praca w turystyce - sposobem na życie - program
aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym”
realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób
zagrożonych
wykluczeniem
społecznym”,
ewaluacji,
kontroli,
monitoringu
i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Praca w turystyce - sposobem na życie - program
aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_________________
____________________________
Miejscowość i data
Czytelny podpis uczestnika projektu*
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również
przez jej prawnego opiekuna.
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
H. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O NIESKORZYSTANIU ZE WSPARCIA W
RAMACH PROJEKTÓW REALIZOWANYCH W DZIAŁANIU 1.3 PROGRAMU
OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI
W związku z przystąpieniem do Projektu „Praca w turystyce - sposobem na życie - program
aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym”
realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że nie korzystałem/am ze wsparcia w ramach
projektów realizowanych w Działaniu 1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
_________________
________________________
Miejscowość i data
Czytelny podpis
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Decyzja rekrutacyjna
(wypełnia Fundacja „OIC Poland”)
Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała/nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
Panią/Pana ______________________________________________________________________
do udziału w projekcie „Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej
osób zagrożonych wykluczeniem społecznym”, realizowanego w ramach PO KL 2007-2013, Priorytet
VII „Promocja integracji społecznej”, Poddziałanie 7.2.1 „Aktywizacja zawodowa i społeczna osób
zagrożonych wykluczeniem społecznym”.
Uzasadnienie decyzji:
Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne
skreślić) warunkujące uczestnictwo w projekcie
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________
(Miejscowość i data)
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
1. _______________________________
2. _______________________________
Uwaga: Wypełniają tylko pracownicy organizacji !
Projekt „Praca w turystyce – sposobem na Ŝycie – program
aktywizacji zawodowej osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym” współfinansowany przez Unię Europejską realizowany
jest przez Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju
Gospodarczego OIC Poland