Ankieta i Formularz

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1
Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych nr ………....
do Projektu „Centrum Aktywizacji Młodzieży”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.1 – Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych
wykluczeniem społecznym
Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych zostały sporządzone na potrzeby rekrutacji.
Zawarte w nich dane zostaną wprowadzone do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego, celem przeprowadzenia badań ewaluacyjnych wśród osób objętych wsparciem.
UWAGA! Proszę wypełnić czytelnie, najlepiej drukowanymi literami oraz dołączyć kserokopię
dwóch stron dowodu osobistego.
DANE UCZESTNIKA
IMIĘ I NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
PŁEĆ
PESEL
 KOBIETA
 MĘŻCZYZNA

WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA
DO PROJEKTU
NIP

 BRAK
 PODSTAWOWE
WYKSZTAŁCENIE
 GIMNAZJALNE
 PONADGIMNAZJALNE
 POMATURALNE
 WYŻSZE
można wybrać tylko jedną pozycję
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1
OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB
OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ
 TAK
 NIE
DANE KONTAKTOWE
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ
ŚLĄSKIE
 M. ŻORY
 PSZCZYŃSKI
 M. RYBNIK
 MIKOŁOWSKI
 M. JASTRZĘBIE- ZDRÓJ
 WODZISŁAWSKI
 CIESZYŃSKI
 RYBNICKI
-
ULICA
NR DOMU/NR LOKALU
 OBSZAR MIEJSKI
(gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców)
OBSZAR ZAMIESZKANIA
 OBSZAR WIEJSKI
(gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta
do 25 tys. mieszkańców)
TELEFON STACJONARNY
- --
TELEFON KOMÓRKOWY
--
ADRES E-MAIL
STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
 TAK
BEZROBOTNY
 NIE
 ZAREJESTROWANY
 NIEZAREJESTROWANY
można wybrać tylko jedną pozycję
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1
OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA
 TAK
 NIE
OSOBA UCZĄCA SIĘ
OSOBA KORZYSTAJĄCA ZE
ŚWIADCZEŃ OPIEKI SPOŁECZNEJ
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
CHCĘ UCZESTNICZYĆ W SZKOLENIU
 Szkolenie: „Przedstawiciel handlowy z elementami
SZKOLENIA
telemarketingu i nowoczesnymi technikami sprzedaży”
 Kurs obsługi kasy fiskalnej
 Szkolenie „Sekretarka- asystentka szefa z językiem
angielskim i obsługą komputera”
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE
 Powiatowy Urząd Pracy
 Ogłoszenia w prasie
 Ogłoszenia w telewizji
 Ogłoszenia w radio
 Ulotki
 Plakaty
 Strona WWW
 Przekaz słowny
 Inne:…………………………..
ANKIETA
 TAK
CZY ODCZUWASZ POTRZEBĘ
DOKSZTAŁCANIA SIĘ?
 NIE
DLACZEGO? ……………………...……………………………..
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
 chęć zdobycia nowych kwalifikacji/ nowego zawodu
 chęć uzupełnienia wykształcenia
JAKIE MOTYWY SKŁONIŁYBY CIĘ
DO DOKSZTAŁCANIA SIĘ? (MAX 3
ODPOWIEDZI)
 obawa o utratę miejsca pracy
 lepsze warunki pracy
 awans zawodowy
 potencjalny wzrost dochodów
 Inne (jakie?) ……………………………………………………
można wybrać tylko jedną pozycję
3
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1
PREFEROWANY CZAS TRWANIA
SZKOLENIA/ KURSU
 kilka dni
 kilka tygodni
 kilka miesięcy
 rok lub więcej
W JAKI SPOSÓB ZAMIERZASZ
SZUKAĆ PRACY?
 przez Internet
 za pomocą Agencji Pośrednictwa Pracy
 wyszukując ogłoszenia prasowe
 wykorzystując znajomości
 założę własny biznes
 inne (jakie?) ……………………………………………………
 na umowę cywilno- prawną
CZY ZGODZIŁBYŚ/ ZGODZIŁABYŚ
SIĘ PODJĄĆ PRACĘ (MAX 3
ODPOWIEDZI)
 na umowę o pracę na czas określony
 na umowę o pracę na czas nieokreślony
 jako zatrudnienie tymczasowe/ praca na zastępstwo
 na zasadzie telepracy
 TAK
CZY PLANUJESZ LUB
CHCIAŁBYŚ/ABYŚ OTWORZYĆ
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ?
 NIE
DLACZEGO? ……………………...……………………………..
………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………..
 brak
CZY POSIADASZ UMIEJĘTNOŚCI
OBSŁUGI KOMPUERA?
 podstawowa obsługa
 średniozaawansowane
 zaawansowane
 brak znajomości języka
POZIOM ZNAJOMOŚĆI JĘZYKA
ANGIELSKIEGO?
 podstawowy
 średniozaawansowany
 zaawansowany
można wybrać tylko jedną pozycję
zaznacz właściwe
4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1
ZAINTERESOWANIA
CECHY PRZYDATNE W PRZYSZŁEJ
PRACY ( MIN. 3)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1.
Dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie
z przepisami art. 23 ust. z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.) w związku ze statystyką monitoringiem i ewaluacją Projektu „Centrum Aktywizacji Młodzieży”
3.
Zostałem/łam poinformowany/a, że Projekt „Centrum Aktywizacji Młodzieży” jest współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII, Działanie
7.2, Poddziałanie 7.2.1 – Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym
4.
Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu pt. „Centrum Aktywizacji Młodzieży”
i akceptuję jego zapisy.
5.
Jestem świadomy/ma, że złożenie Formularza i Ankiety nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału
w projekcie.
...............................................
/miejscowość, data/
…...............................
/podpis/
* Aktualizacja formularza 17.11.2011r.
5