Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej BZWBK Platin…

WNIOSEK O WYDANIE DODATKOWEJ
KARTY KREDYTOWEJ BZ WBK PLATINUM PORSCHE
Nr wniosku (wypełnia Bank)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
KOD PROMOCJI (wypełnia Bank) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ID SPRZEDAWCY (wypełnia Bank) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Proszę o wydanie dodatkowej Karty kredytowej BZ WBK Platinum Porsche
Proszę o przesłanie Karty kredytowej BZ WBK Platinum Porsche:
DO ODDZIAŁU ____________________________
NA ADRES KORESPONDENCYJNY
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 19 znaków)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Hasło uŜywane do potwierdzenia Twojej toŜsamości przez Bank
INFORMACJE PODSTAWOWE
Pani
Pan
Imię/Imiona |_______________________
Nazwisko |_
___________________________
Seria i nr dowodu osobistego / nr paszportu dla obcokrajowców |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pesel
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data urodzenia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
(dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia ______________________ Obywatelstwo ______________________
Telefon domowy ____________________
Kraj zamieszkania _______________________
Telefon komórkowy _________________________
Adres e-mail ____________________
WyraŜam zgodę na przesyłanie mi przez Bank Zachodni WBK S.A. informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu
ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późniejszymi zmianami) na podany powyŜej numer
telefonu i adres e-mail Tak
Nie
.
Adres zameldowania (stały)
Ulica / wieś, numer
Miejscowość
Kod pocztowy
|__|__| - |__|__|__|
Kod pocztowy
|__|__| - |__|__|__|
Data zameldowania pod adresem (dd-mm-rrrr) |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Adres zamieszkania (wypełnić gdy jest inny niŜ zameldowania)
Ulica / wieś, numer
Miejscowość
Data zameldowania pod adresem (dd-mm-rrrr) |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
OŚWIADCZENIA UśYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego z dnia 6.06.1997 roku (Dz.U. nr 88, poz. 553 i nr 128, poz. 840 z późn.
zmianami) oświadczam, Ŝe podane przeze mnie w niniejszym Wniosku informacje są prawdziwe i kompletne oraz podane dobrowolnie.
UpowaŜniam BZ WBK S.A. do sprawdzania wiarygodności informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz wyraŜam zgodę na wykorzystanie ich
do celów statystycznych.
Administratorem danych osobowych jest Bank Zachodni WBK S.A. Rynek 9/11, 50-950 Wrocław. Oświadczam, Ŝe zostałem/am
poinformowany/a o prawie wglądu do danych i prawie ich poprawiania. Dane osobowe będą przetwarzane w celach realizacji niniejszego
Wniosku oraz w celach marketingowych. Dane osobowe zbierane są na zasadzie dobrowolności. Ewentualny krąg odbiorców tych danych
określają obowiązujące przepisy ustawy Prawo Bankowe.
WyraŜam zgodę na udostępnienie przez Bank Zachodni WBK S.A. Towarzystwu Ubezpieczeń wskazanemu w Nocie Informacyjnej,
informacji stanowiących tajemnicę bankową niezbędnych do realizowania mojego ubezpieczenia “Bezpieczne Pieniądze Platinum” oraz
„Ubezpieczenie PodróŜne Platinum” w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej i/lub w celu dochodzenia roszczenia z tytułu
ubezpieczenia.*
Oświadczam, Ŝe przed złoŜeniem wniosku o wydanie karty kredytowej doręczono mi Noty informacyjne „Bezpieczne Pieniądze Platinum” oraz
„Ubezpieczenie PodróŜne Platinum”, oraz Ŝe akceptuję ich brzmienie. W wypadku dochodzenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia odbiorcą
danych będzie Towarzystwo Ubezpieczeń wymienione we wskazanych powyŜej Notach Informacyjnych.
OŚWIADCZENIA POSIADACZA KARTY GŁÓWNEJ
|__________________________________
IMIĘ I NAZWISKO POSIADACZA KARTY GŁÓWNEJ
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL POSIADACZA KARTY GŁÓWNEJ
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NUMER RACHUNKU GŁÓWNEJ KARTY KREDYTOWEJ
WyraŜam zgodę aby osobie (UŜytkownikowi), której dane identyfikacyjne umieszczono na podpisanym przeze mnie niniejszym wniosku wydano
Kartę dodatkową określoną wyŜej.
UpowaŜniam UŜytkownika do dokonywania – w moim imieniu i na moją rzecz (w cięŜar udzielonego mi limitu kredytowego do wydanej przez BZ
WBK S.A. Karty głównej) na warunkach i zgodnie z zasadami określonymi w Umowie o wydanie dodatkowej Karty kredytowej, Regulaminie
wydawania i uŜywania Kart kredytowych BZ WBK S.A. oraz Taryfie opłat i prowizji pobieranych przez Bank Zachodni WBK S.A. za czynności
bankowe dla ludności – operacji przy uŜyciu wydanej na podstawie niniejszego wniosku Karty dodatkowej.
UpowaŜnienie moŜe być cofnięte w kaŜdej chwili. Jednocześnie zrzekam się uprawnień do jego cofnięcia do momentu zwrotu Bankowi Karty
dodatkowej lub jej zastrzeŜenia.
Udzielone upowaŜnienie wygasa z chwilą mojej śmierci lub śmierci UŜytkownika.
Odstąpienie od Umowy o udzielenie kredytu i wydanie płatniczej Karty kredytowej jest skuteczne wobec UpowaŜnienia.
Wypowiedzenie bądź wygaśnięcie Umowy o udzielenie kredytu i wydanie płatniczej Karty kredytowej lub Umowy o wydanie dodatkowej Karty
kredytowej lub jej zastrzeŜenie jest równoznaczne z cofnięciem bądź stosownie wygaśnięciem UpowaŜnienia.
WyraŜam zgodę na objęcie UŜytkownika dodatkowej Karty kredytowej ubezpieczeniem „Bezpieczne Pieniądze Platinum”.
Jako Posiadacz wyraŜam zgodę, aby UŜytkownik otrzymywał co miesiąc Zestawienie operacji obejmujące transakcje dokonane
tylko jego Kartą.
Tak
Nie
|_____________________________________
MIEJSCOWOŚĆ
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
DATA (DZIEŃ-MIESIĄC-ROK)
|______________________________________
|________________________________
PODPIS UśYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
PODPIS POSIADACZA KARTY GŁOWNEJ