Zlecenie - zamknięcie-otwarcie przyłącza - Mpwik

Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o.
ul. Janowiecka 100, 62 – 100 Wągrowiec
tel. (067)26-22-661, (067)26-85-086, fax. (067)26-20-126
www.mpwik-wagrowiec.pl , e-mail: [email protected]
……………………………………………….
Wągrowiec, dnia ………………………. r.
nazwisko i imię/firma
………………………………………………………………….
adres
………………………………………………………………….
adres do korespondencji
………………………………………………………………….
telefon kontaktowy
Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o.
ul. Janowiecka 100
62-100 Wągrowiec
ZLECENIE
Proszę o otwarcie / zamknięcie / likwidację* przyłącza wodociągowego do budynku
mieszkalnego / usługowego / działki* zlokalizowanego przy ul. ……………………………..
w ……………………… z powodu ……………..………….…………………………………
Należność za wykonaną usługę opłacę po otrzymaniu faktury.
Informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o. w Wągrowcu ul. Janowiecka 100. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane
wyłącznie w celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego wniosku. Przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.
……………………………………………………..
Podpis
* niepotrzebne skreślić
Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS nr 0000058825, NIP 766-000-65-50, REGON 570544997, Kapitał zakładowy: 28.475.000,00 zł (w całości opłacony)