zlecenie ekspertyzy wodomierzax

Kamienna Góra, dnia ………………………r.
...............................…………………………........…….....................
imię i nazwisko
...............................…………………………........…….....................
(Nr PESEL)
...............................…………………………........…….....................
Nr NIP-u
...............................…………………………........……......................
adres nieruchomości
...............................…………………………........…….....................
numer telefonu
………………………………………………………………………………………
Nr klienta
Do
Miejskiego Przedsiębiorstwa
Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Zamkowa 3
58 – 400 Kamienna Góra
ZLECENIE
Proszę o zlecenie, w odpowiednio do tego upoważnionej jednostce, wykonanie ekspertyzy
wodomierza
nr
............................................
zainstalowanego
w
nieruchomości
przy
ul. ...................................………………………………………………………………………….............................................,
z powodu złego naliczania stanu zużycia wody.
Oświadczam że Wykonałem/am przegląd instalacji wewnętrznej i wykluczyłem/am wszelkiego
rodzaju przecieki na sieci wewnętrznej oraz podłączenie się innych osób.
Za przeprowadzoną ekspertyzę, w przypadku wykazania prawidłowego działania wodomierza
zobowiązuję się zapłacić po otrzymaniu faktury.
Upoważniam Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Kamiennej Górze do
wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
...................................................................
(podpis)