Wniosek o wydanie zezwolenia na zajêcie pasa

Urząd Miasta Ząbki
Ref. Dróg i Komunikacji Miejskiej
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 ZĄBKI
tel. (22) 51-09-767
.................................................
(miejscowość, data)
Urząd Miasta Ząbki
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 Ząbki
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO NA CELE
NIEZWIĄZANE Z BUDOWĄ, PRZEBUDOWĄ, REMONTEM, UTRZYMANIEM I
OCHRONĄ DRÓG
Wnioskodawca .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/firma, /siedziba/adres lub pieczęć firmy, telefon kontaktowy)
Wnosi o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu:
1) prowadzenia robót w pasie drogowym;…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
2) umieszczania w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego;…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
3) umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam;………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
1. Wymiary, powierzchnia oraz jej rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Jezdnia –
dł. ..........................szer. ................................ pow. .......................................
rodzaj nawierzchni ...............................................................................................
inne elementy dł. ........................ szer. .................................. pow. ......................................
rodzaj nawierzchni ................................................................................................
2. Inwestorem jest:
...............................................................................................................................................................................
1z3
Ząbki 2011
Urząd Miasta Ząbki
Ref. Dróg i Komunikacji Miejskiej
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 ZĄBKI
tel. (22) 51-09-767
3. Wykonawcą jest:
...............................................................................................................................................................................
4. Kierownikiem robót jest:
...............................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, nr uprawnień, tel. słuŜbowy)
drogi gminnej ...................................................... na odcinku .............................................................................
połoŜonej w ............................................ Zajęcie pasa drogowego nastąpi na okres od .......... do ........dni,
w celu wykonania .................................................................................................................................................
Powierzchnia zajętego terenu/ .
..........................m2............................
Jednocześnie informuję, iŜ posiadam decyzję zezwalającą na umieszczenie urządzenia w pasie
drogowym numer………………………..z dnia……………………
Z tytułu wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na cele nie związane z budową, przebudową,
remontem, utrzymaniem, i ochroną dróg będą naliczane opłaty zgodnie z aktualnie obowiązującą Uchwałą
Rady Miasta Nr XIV/90/2007 z dnia 13 września 2007 roku zmienioną Uchwałą Nr XXIX/197/2008 z dnia 7
sierpnia 2008 roku.
Za zajęcie 1m2 powierzchni pasa drogowego dróg gminnych, w celu:
1.
prowadzenia robót w pasie drogowym;
2.
umieszczania w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami;
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
ustala się następujące stawki opłat za kaŜdy dzień zajęcia:
1) chodników i poboczy oraz innych elementów pasa drogowego - 2,50 zł;
2) jezdni do 20% szerokości - 5,00 zł;
3) jezdni powyŜej 20% do 50% szerokości - 7,50 zł;
4) jezdni powyŜej 50% do 100% szerokości - 10,00 zł.
3.
umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam,
ustala się następujące stawki opłat za kaŜdy dzień zajęcia:
1) obiektu usługowego, handlowego lub innego obiektu budowlanego - 1,00 zł;
2) reklamy zawierającej informacje o Mieście Ząbki, w szczególności w postaci planów, map, tablic lub
plansz - 0,10 zł;
3) reklamy innej niŜ wymieniona w pkt 2 - 2,50 zł.
2z3
Ząbki 2011
Urząd Miasta Ząbki
Ref. Dróg i Komunikacji Miejskiej
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 ZĄBKI
tel. (22) 51-09-767
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
............................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Dokumenty związane
1.Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr. 19 poz. 115 z późn. zm.)
2.Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr. 98 poz. 1071 z
późn. zm.)
3.Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń
na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2007 r. Nr. 140 poz. 1481.)
4.Uchwała Rady Miasta Ząbki Nr XIV/90/2007 z dnia 13 września 2007 r. w sprawie wysokości stawek opłat za
zajęcie pasa drogowego dróg gminnych (Dz. Urz. Woj. Nr 228, poz. 6605) zmienioną uchwałą Rady Miasta
Ząbki Nr XXIX/197/2008 z dnia 7 sierpnia 2008 r. zmieniającą uchwałę w sprawie wysokości stawek opłat za
zajęcie pasa drogowego dróg gminnych.
Załączniki:
1. Plan zagospodarowania terenu w skali 1 : 500 lub 1 : 1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
2. Projekt organizacji ruchu na czas budowy zatwierdzony przez Starostę Powiatowego w Wołominie – o ile
zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy.
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10.000 lub 1 : 25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeŜeli nie jest wymagany projekt organizacji
ruchu
5. Oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie;
drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi
administracji architektoniczno- budowlanej;
5. (inne o ile załączono do wniosku)…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
3z3
Ząbki 2011