Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie

Urząd Miasta Ząbki
Ref. Dróg i Komunikacji Miejskiej
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 ZĄBKI
tel. (22) 51-09-767
.................................................
(miejscowość, data)
Urząd Miasta Ząbki
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 Ząbki
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE W PASIE DROGI
URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI
ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO
Wnioskodawca .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/firma/, siedziba/adres lub pieczęć firmy)
Wnosi o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej nie
związanych
z
potrzebami
zarządzania
drogami
lub
potrzebami
ruchu
drogowego
tj.
...............................................................................................................................................................................
w pasie drogowym ul. ............................................ dz. nr ...................................obr.……………..
Powierzchnia – w jezdni……………….m²
– poza jezdnią…………. m²
Umieszczenie urządzeń nastąpi od dnia .......................20.........roku do dnia ………..…20.…...r.
(Maksymalny okres umieszczenia urządzenia 20 lat)
Jednocześnie informuję, iŜ posiadam decyzję zezwalającą na lokalizację urządzenia w pasie drogowym
numer…………………..z dnia………………….
Z tytułu wydana zezwolenia na umieszczenie w pasie drogi urządzeń technicznej nie związanych z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego będą naliczane opłaty zgodnie z aktualnie
obowiązującą Uchwałą Rady Miasta Nr XIV/90/2007 z dnia 13 września 2007 roku zmienioną Uchwałą Nr
XXIX/197/2008 z dnia 7 sierpnia 2008 roku.
1z2
Ząbki 2011
Urząd Miasta Ząbki
Ref. Dróg i Komunikacji Miejskiej
ul. Wojska Polskiego 10
05-091 ZĄBKI
tel. (22) 51-09-767
Roczne stawki opłat za 1m2 powierzchni zajętej przez rzut poziomy umieszczonych urządzeń:
1) sieci wodociągowej lub sieci kanalizacyjnej:
a) w jezdni – 2 zł,
b) poza jezdnią – 1 zł;
2) innych niŜ sieci wodociągowej lub sieci kanalizacyjnej:
a) w jezdni- 30 zł,
b) poza jezdnią - 25 zł.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
............................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Dokumenty związane
1.Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr. 19 poz. 115 z późn. zm.)
2. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks podstępowania administracyjnego ( Dz. U. z 2000 r. Nr. 98 poz.
1071 z póź. zm.)
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielenia
zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2007 r. Nr 140 poz 1481.)
4. Uchwała Rady Miasta Ząbki Nr XIV/90/2007 z dnia 13 września 2007 r. w sprawie wysokości stawek
opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych (Dz. Urz. Woj. Nr 228, poz. 6605) zmienioną uchwałą
Rady Miasta Ząbki Nr XXIX/197/2008 z dnia 7 sierpnia 2008 r. zmieniającą uchwałę w sprawie
wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych
Załączniki:
1. Plan zagospodarowania terenu w skali 1 : 500 lub 1 : 1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni umieszczonych urządzeń w pasie drogowego;
2. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie wykonania;
3. (inne o ile załączono do wniosku)…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
2z2
Ząbki 2011