Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Dane rodzica Dane

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat
Adres: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław
Czas trwania wypoczynku:
Wskaż właściwy turnus


Numer turnusu
Pierwszy turnus
Drugi turnus
Czas trwania (od – do)
16-20 stycznia 2012 r.
23-27 stycznia 2012 r.
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis organizatora wypoczynku
2. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
Dane rodzica
Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna:
Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość):
Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy):
PESEL rodzica/ opiekuna:
Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
 wstaw „x”, jeśli adres zamieszkania dziecka jest identyczny jak adres rodzica/ opiekuna
Nazwa i adres szkoły:
Dziecko uczęszcza do szkoły podstawowej klasy:  0 |  1|  2 |  3 | 4 |  5 |  6
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
549,00 zł
Uwaga: jeśli przyznano rabat, wskaż właściwą kwotę poniżej:
521,55 zł – 5% rabatu
494,10 zł – 10% rabatu


Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis ojca, matki lub opiekuna
3. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Przebyte przez dziecko choroby:
Odra:  tak |  nie
Ospa:  tak |  nie
Różyczka:  tak |  nie
Astma:  tak |  nie
Świnka:  tak |  nie
Żółtaczka zakaźna:  tak |  nie
Padaczka:  tak |  nie
Inne (wskaż):
Dziecko:  jest |  nie jest uczulone.
Jeśli jest, proszę wskazać na co, podać nazwę alergenu:
Dziecko:  zażywa leki |  nie zażywa leków.
Jeśli zażywa, proszę wskazać jakie, określić dawkowanie:
Dziecko:
Nosi okulary lub soczewki kontaktowe:  tak |  nie
Nosi aparat ortodontyczny:  tak |  nie
Nosi wkładki ortopedyczne:  tak |  nie
Znosi podróż środkami komunikacji miejskiej:  dobrze |  źle
Stwierdzam, że podałem/ podałam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku.
Potwierdzam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia dziecka
w warsztatach organizowanych przez firmę Brait.
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis ojca, matki lub opiekuna
4. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia
rodzic lub opiekun
Dziecko:
Ma problemy z nawiązywaniem kontaktów z rówieśnikami:  tak |  nie
Jest nadpobudliwe, ma trudności w skupieniu uwagi:  tak |  nie
Jest samodzielne:  tak |  nie
Wyniki i potrzeby szkolne oraz zainteresowania dziecka:
Dziecko czy się:  bardzo dobrze |  dobrze |  dostatecznie |  niedostatecznie
Dziecko uczęszcza na zajęcia dodatkowe:  tak |  nie
Jeśli tak, proszę wskazać jakie:
Dziecko interesuje się:
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis wychowawcy lub rodzica (opiekuna)
5. WYRAŻENIE ZGODY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
części 2, 3 i 8 karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka*
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z warsztatów na stronie
internetowej www.brait.pl oraz internetowym albumie Picasa –
http://picasaweb.google.com/braitpl/*
Wyrażam zgodę na prowadzenie przez dziecko pamiętnika podczas
trwania zajęć
 tak |  nie
 tak |  nie
 tak |  nie
* W przypadku braku zgody, organizator odmawia skierowania dziecka na wypoczynek.
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis matki, ojca lub opiekuna
Dokładamy wszelkich starań, by zapewnić najwyższy poziom obsługi Państwu oraz najlepszą
pomoc edukacyjną Państwa dziecku.
Jesteśmy otwarci na uwagi i sugestie dotyczące naszej pracy.
Jesteśmy do Państwa dyspozycji w godzinach 16.00-17.00 (pn. - pt.) podczas trwania zajęć.
W tym czasie mogą Państwo uzyskać pełną informację o przebytym przez dziecko dniu.
Mogą się Państwo również kontaktować z nami telefonicznie podczas trwania zajęć pod
numerem telefonu 505 76 55 44.
Wypełnia organizator wypoczynku
6. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
Powody odmowy:
 tak |  nie
 tak |  nie
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis organizatora wypoczynku
7. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na: warsztatach edukacyjnych dla dzieci w wieku 7-12 lat we Wrocławiu,
przy ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1
Od dnia:
Do dnia:
Wrocław,
Miejscowość, data
Czytelny podpis kierownika wypoczynku
8. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
Miejscowość, data
Podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej
opiekę medyczną podczas wypoczynku
9. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY (INSTRUKTORA) O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
Wrocław,
Miejscowość, data
Podpis wychowawcy (instruktora)