ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI CZŁONKOWSKIEJ SAIW

ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI CZŁONKOWSKIEJ SAIW COPYRIGHT POLSKA
DOROBEK TWÓRCZY
Imię, nazwisko, adres zamieszkania
1. Oświadczam, że posiadam dorobek twórczy w zakresie (proszę zaznaczyć odpowiednie pola)
 utworów literackich
 utworów naukowych
 utworów publicystycznych lub dziennikarskich
 tłumaczeń utworów słownych
 sztuk pięknych
 utworów graficznych
 utworów malarskich
 utworów rzeźbiarskich
 utworów fotograficznych
 sztuk projektowych
 utworów muzycznych
 utworów słowno-muzycznych
 utworów kartograficznych
 innych utworów
2. Proszę podać ogólną liczbę utworów oraz wymienić 5–10 najważniejszych utworów z podaniem tytułu,
daty i miejsca publikacji lub/i wystawienia/wykonania
Oświadczam, że podane w deklaracji członkowskiej i załączniku do niej – a w szczególności zawarte w liście moich utworów – dane są zgodne
z prawdą i zostały podane dobrowolnie w celu ubiegania się o członkostwo w Stowarzyszeniu Autorów i Wydawców Copyright Polska
z siedzibą w Krakowie, przy ul. Sarego 2 oraz w razie uzyskania członkostwa – w celu pozostawania członkiem Stowarzyszenia, w tym
wykonywania praw i obowiązków przypisanym członkom Stowarzyszenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadom/świadoma, iż administratorem danych w myśl art. 7 pkt 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(t. jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) jest Stowarzyszenie Autorów i Wydawców Copyright Polska z siedzibą w Krakowie, przy ul. Sarego
2 oraz, iż podanie powyższych danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia mojej kandydatury na członka Stowarzyszenia,
zgodnie ze statutem Stowarzyszenia.
Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z celami określonymi powyżej i będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym
na podstawie przepisów prawa.
Osoba której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Aktualizowanie danych następuje
za pośrednictwem formularza aktualizacji danych.
 Wyrażam zgodę  Nie wyrażam zgody* na publikowanie przez Stowarzyszenie Autorów i Wydawców Copyright Polska mojego imienia
i nazwiska oraz kategorii członkowskiej na liście członków na stronie internetowej prowadzonej przez Stowarzyszenie. Wyrażenie zgody jest
dobrowolne. W każdym momencie mam prawo do odwołania zgody.
 Wyrażam zgodę  Nie wyrażam zgody* na publikowanie przez Stowarzyszenie Autorów i Wydawców Copyright Polska danych o kategorii
członkowskiej oraz o dziedzinach twórczości zaznaczonych w pkt. 1 załącznika do deklaracji członkowskiej w połączeniu każdorazowo z moim
imieniem i nazwiskiem w wyszukiwarce członków na stronie internetowej prowadzonej przez Stowarzyszenie. Wyrażenie zgody jest
dobrowolne. W każdym momencie mam prawo do odwołania zgody.
*proszę zaznaczyć właściwe
miejscowość, data
czytelny podpis
1