1. Dyspozycja zwrotu składki nadpłaty.

DYSPOZYCJA WYPŁATY ZWROTU SKŁADKI / NADPŁATY SKŁADKI
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna w
D D – MM – R R R R
Miejscowość
Data
I Dane Ubezpieczającego
Nazwisko i imię / Nazwa
Adres
–
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Ulica
REGON
(w przypadku podmiotów gospodarczych)
PESEL
(w przypadku osób fizycznych)
lub data urodzenia
Telefon kontaktowy
Numer domu
Numer lokalu
Numer domu
Numer lokalu
D D – MM – R R R R
E-mail
II Przedmiot ubezpieczenia (należy zaznaczyć właściwy przedmiot ubezpieczenia)
Pojazd marki
Nieruchomości w
nr rejestracyjny
Działalność gospodarcza
a w przypadku jego braku nr nadwodzia
Zwierzęta
Gospodarstwo rolne w
Inne
Ruchomości
III Umowa/y ubezpieczenia, z tytułu której/ych przysługuje zwrot składki/nadpłata
(należy zaznaczyć umowy, z których przysługuje zwrot składki i uzupełnić serię i numer umowy ubezpieczenia)
OC posiadaczy pojazdów mechanicznych seria
nr
Autocasco (AC)
seria
nr
NNW kierowcy i pasażerów
seria
nr
OC rolników, umowa
seria
nr
Budynków rolniczych, umowa
seria
nr
Inna
umowa seria
nr
Inna
umowa seria
nr
IV Dane nabywcy
(w przypadku, gdy dyspozycja jest jednocześnie powiadomieniem o zbyciu przedmiotu ubezpieczenia)
Nazwisko i Imię / Nazwa
Adres
–
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Ulica
REGON
(w przypadku podmiotów gospodarczych)
Data zbycia przedmiotu ubezpieczenia
PESEL
(w przypadku osób fizycznych)
D D – MM – R R R R
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż jestem dłużnikiem PZU SA z jakiegokolwiek tytułu, a wierzytelność ta jest wymagalna, z kwoty
do zwrotu nastąpi potrącenie kwoty należnej PZU SA (na podstawie art. 498 § 1 kc w związku z art. 499 kc).
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
1/2
V Forma wypłaty
(należy zaznaczyć wybraną formę wypłaty i uzupełnić wymaganymi danymi)
Wypłatę zwrotu składki proszę zrealizować w następującej formie:
Przelew na podany numer rachunku bankowego
Autowypłata w kasie banku
Nazwa banku
Przekaz pocztowy na wskazany w pkt I adres
Zaliczenie kwoty zwrotu na poczet składki lub jej części należnej z tytułu umowy ubezpieczenia seria
VI Oświadczenia
nr
(wypełniane w przypadku przysługującego zwrotu składki, wynikającego ze zmian w umowie ubezpieczenia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia)
Oświadczam, że:
1. Przedmiot ubezpieczenia, określony w pkt II
nie wchodzi
wchodzi
w skład małżeńskiej wspólności majątkowej mojej i mojego współmałżonka/i
nie dotyczy*
Imię i nazwisko żony/męża
Wobec powyższego jestem uprawniony/a do wykonywania czynności w zakresie odbioru zwrotu składki.
2. Wyraziłem/am zgodę na skopiowanie oryginałów dokumentów niezbędnych w procesie realizacji zwrotu składki, które przedstawiłem/am PZU SA do wglądu i sporządzone
kserokopie dołączone zostały do niniejszej Dyspozycji zgodnie z poniższym wykazem
TAK
NIE*
3. Poniższe oświadczenie jest wymagane jedynie w przypadku zwrotu składki z umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
oraz OC rolników zawartych przed dniem 11 lutego 2012 r.
Oświadczam, że w okresie ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z ww. umowy/ów ubezpieczenia wymienionych w pkt IV:
nie miało miejsca zdarzenie – w przypadku umowy/umów ubezpieczenia (należy wskazać serię i numer umowy ubezpieczenia):
miało miejsca zdarzenie – w przypadku umowy/umów ubezpieczenia (należy wskazać serię i numer umowy ubezpieczenia):
powodujące szkodę, za którą PZU SA wypłacił bądź zobowiązany będzie do wypłaty świadczenia z tytułu zawartej/tych umowy/ów.
W przypadku niezgodności powyższego oświadczenia ze stanem faktycznym lub w przypadku zgłoszenia roszczeń z tytułu ww. umowy/ów ubezpieczenia zobowiązuję się
do zwrotu otrzymanej, na podstawie niniejszej dyspozycji, kwoty w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty.
Załączniki*
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia lub odstąpienie od umowy ubezpieczenia.
Oświadczenie o przeniesieniu własności przedmiotu ubezpieczenia w przypadku umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i OC rolników.
Dokument potwierdzający wyrejestrowanie pojazdu
Dokument potwierdzający wyrejestrowanie działalności gospodarczej.
Inne dokumenty potwierdzające okoliczności uprawniające do zwrotu składki określone w umowie ubezpieczenia.
aktualny odpis z KRS-u bądź zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej – do wglądu.
Upoważnienie (pełnomocnictwo) – w przypadku składania Dyspozycji przez osobę upoważnioną bądź umocowaną.
W przypadku składania kopii upoważnienia (pełnomocnictwa) niezbędne jest potwierdzenie dokumentu za zgodność z oryginałem przez notariusza/radcę prawnego/adwokata
lub okazanie oryginału.
Jeżeli któreś z wymienionych wyżej dokumentów były dostarczone już do PZU SA, prosimy o wskazanie rodzaju takich dokumentów oraz daty i jednostki PZU SA, do której
zostały złożone:
Czytelny podpis/pieczęć wnioskodawcy
Adnotacje pracownika PZU SA
1. Stwierdzono brak załączników: (należy wymienić załączniki)
o czym powiadomiono klienta w formie
(bezpośredniej/telefonicznej/korespondencyjnej) w dniu
D D – MM – R R R R
D D – MM – R R R R
Miejscowość
Data
2. Zgromadzono komplet dokumentów dnia
Podpis i pieczęć imienna pracownika
D D – MM – R R R R
do potrącenia z umowy (należy podać serie i numer umowy)
bez potrącenia z umowy
TAK
NIE
3. Sporządzono oświadczenie o potrąceniu wierzytelności:
4. Zweryfikowano pod względem daty zawarcia umowy ubezpieczenia, faktu zaistnienia szkód lub wyczerpania sumy ubezpieczenia: (należy zaznaczyć właściwe opcje)
– Tylko w przypadku zwrotu składki
Nie stwierdzono zgłoszenia szkody objętej ochroną ubezpieczeniową
Stwierdzono zgłoszenie szkody objętej ochroną ubezpieczeniową, (należy wpisać serię i numer umowy, z której zgłoszono szkodę)
Nie stwierdzono wyczerpania sumy ubezpieczenia
Stwierdzono wyczerpanie sumy ubezpieczenia: (należy wpisać serię i numer umowy, w której nastąpiło wyczerpanie sumy ubezpieczenia
– występowania zaległości wobec PZU SA:
nie stwierdzono
stwierdzono z tytułu (należy wskazać tytuł zaległości)
D D – MM – R R R R
Miejscowość
Data
Podpis i pieczęć imienna pracownika
* proszę zaznaczyć właściwą opcję
801 102 102
pzu.pl
4-33-PZU SA-3139
2/2