Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej

Załącznik nr 2
Wszystko wypełniamy dużymi (drukowanymi) literami.
WNIOSEKO PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM DZIECKA ZAMIESZKAŁEGO
POZA OBWODEM SZKOŁY
Dyrektor Gimnazjum nr 21
ul. Taczaka 1
w Gorzowie Wlkp.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy ………………....Gimnazjum nr 21 w Gorzowie Wlkp.
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
(rok/miesiąc/dzień)
Miejsce urodzenia: miejscowość/ województwo/kraj
/
/
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod
Adres zameldowania dziecka, (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
nr domu
nr lokal
telefon
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Gmina
Dane matki/opiekunki prawnej‫٭‬:
Imię matki
Nazwisko matki
Telefon/e-mail (matki)
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej‫٭‬
Ulica
nr domu/mieszkania
miejscowość
Dane ojca/opiekuna prawnego‫٭‬
Imię ojca
Nazwisko ojca
Telefon/ e-mail (ojca)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego‫٭‬
Ulica
nr domu/mieszkania
miejscowość
………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego‫٭‬
‫٭‬niepotrzebne skreślić
DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIOW REKRUTACYJNYCH**
1. Oświadczam, iż rodzeństwo dziecka spełnia obowiązek szkolny w publicznym gimnazjum, do którego
składany jest wniosek.
………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
2. Oświadczam,
iż dziecko jest absolwentem szkoły podstawowej, wchodzącej w skład zespołu szkół.
………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
3. Do wniosku należy dołączyć kopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, potwierdzoną przez
dyrektora szkoły.
**podpisać tylko te, które dotyczą kandydata
W gimnazjum dodatkowo chcę uczyć się w pierwszej kolejności jednego z niżej wskazanych języków obcych
(właściwe podkreśl):
angielski
niemiecki
francuski
rosyjski
OŚWIADCZENIA
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym wizerunku, mojego dziecka przez szkołę, w celu podejmowania
działań edukacyjnych szkoły, prowadzenia konkursów, promocji osiągnięć i utrwalania pozytywnego wizerunku szkoły innych
działań oświatowych, kulturalnych, sportowych czy edukacyjnych. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. 1182 ze zmianami).
……….…………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
2.
Oświadczam, że nie mam ograniczonej, ani nie jestem pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej
……….…………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
INFORMACJE DOTYCZĄCE KRYTERIÓW REKRUTACJI
(wypełnia komisja rekrutacyjna!)
Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej z wyróżnieniem (10 pkt)
Liczba punktów za ocenę końcową z języka polskiego (ocena x 1)
Liczba punktów za ocenę końcową z matematyki(ocena x 1)
Liczba punktów za ocenę końcową z przyrody(ocena x 1)
Liczba punktów za ocenę końcową z historii(ocena x 1)
Liczba punktów za ocenę końcową z języka obcego …………….................(ocena x 1)
wpisać jaki język, którego dziecko uczyło się w SP
liczba punktów za ocenę końcową zachowania (wz – 10; bdb – 8)
Inne osiągnięcia ucznia wymienione
na świadectwie ukończenia szkoły
Wolontariat
Osiągnięcia w konkursach przedmiotowych
Osiągnięcia sportowe lub artystyczne
Rodzeństwo dziecka jest uczniem szkoły (10 pkt)
Dziecko jest absolwentem tej szkoły (dotyczy zespołu szkół)(10 pkt.)
SUMA PUNKTÓW
.…………………………
.…………………………
.…………………………
.…………………………
Podpisy członków komisji rekrutacyjnej