ul. Komuny Paryskiej

Załącznik Nr 6
do Zarządzenia Nr 654(223)16
Prezydenta Miasta Piły
z dnia 19 lipca 2016 r.
ANKIETA
W dniu 1 czerwca 2016 r. ogłoszona została ustawa z dnia 1 kwietnia 2016 r. o zakazie
propagowania komunizmu lub innego ustroju totalitarnego przez nazwy budowli, obiektów
i urządzeń użyteczności publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 744), która stanowi, że właściwy
organ jednostki samorządu terytorialnego w terminie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie
ustawy zmienia obowiązujące w dniu wejścia w życie ustawy m. in. nazwy ulic
upamiętniające osoby, organizacje, wydarzenia lub daty symbolizujące komunizm lub inny
ustrój totalitarny lub propagujące taki ustrój w inny sposób.
W związku z powyższym prosimy o wyrażenie opinii o zmianie nazwy wskazanej ulicy:
Komuny Paryskiej
Imię i nazwisko osoby wyrażającej opinię (drukowanymi literami)
…………………………………………………
Adres zamieszkania (drukowanymi literami)
…………………………………………………………………..
Suma cyfr stanowiących nr PESEL ……………………………………..
Sposób głosowania:
1.
Pełnoletnia osoba zamieszkująca w/w ulicę oddaje tylko jeden głos
2.
Głos uznaje się za nieważny, jeśli:
- mieszkaniec złoży więcej niż jedną ankietę,
- imię i nazwisko lub adres zamieszkania, suma cyfr PESEL na karcie są nieczytelne,
- oświadczenie zawarte na karcie nie zostało podpisane.
Czy Pan/Pani zamieszkujący/a na ul. Komuny Paryskiej jest za zmianą nazwy ulicy
TAK
NIE
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji
społecznych dotyczących poznania opinii co do zmiany nazw ulic w Pile upamiętniających osoby, organizacje,
wydarzenia lub daty symbolizujące komunizm lub inny ustrój totalitarny lub propagujące taki ustrój w inny
sposób. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które
mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych
jest Prezydent Miasta Piły z siedzibą w Pile – Urząd Miasta Piły, Plac Staszica 10, 64-920 Piła.
…………………………………..
podpis