wspólczesna technika diagnostyki zmian w obrębie szyjki macicy

kardiolog.pl
Kolposkopia - wspólczesna technika
diagnostyki zmian w obrębie szyjki macicy
Kolposkopia jest znakomitym narzędziem diagnostycznym drugiego rzutu u kobiet, u
których stwierdzono nieprawidłowości w badaniu cytologicznym. Nie może jednak służyć
jako badanie przesiewowe pierwszego rzutu. Jest to doskonałe badanie pozwalające na
określenie geografii szyjki macicy z regionami najbardziej podejrzanymi o patologię, z
których należy pobrać materiał do badań histopatologicznych. Poprawia ono tym samym
dokładność biopsji i stanowi narzędzie ułatwiające planowanie skutecznego leczenia
Kolposkopia, słowo pochodzące z języka greckiego, w dosłownym tłumaczeniu oznacza
sprawdzanie pochwy.[1] Kolposkopia została wprowadzona przez Hansa Hinselmanna w 1925
roku w Niemczech. Swoje pierwsze badanie kolposkopowe doktor Hinselmann wykonał za pomocą
powiększających soczewek ułożonych na stercie książek, uzywając jako źródła światła zwykłej
lampy zapalonej nad głową.[2]
Współczesny kolposkop
Współczesny kolposkop to stereoskopowy dwuoczny mikroskop z długą ogniskową oraz mocnym
źródłem światła. Najnowsze kolposkopy pozwalają na oglądanie obrazu pod powiększeniem
pomiędzy x2 a x40. W większość rutynowo stosowanych kolposkopów używa się natomiast
powiększeń rzędu x10 i x15. Mniejsze powiększenie daje szersze pole widzenia i większą głębię
obrazu. Duże powiększenie pozwala natomiast na uwidocznienie małych zmian, takich jak np.
nieprawidłowy układ drobnych naczyń krwionośnych.[3]
"Oglądanie szyjki należy zacząć od małego powiększenia
(x5). Duże powiększenia stosuje się do szczegółowego
badania miejsc kolposkopowo podejrzanych. Aby
kolposkopia była satysfakcjonująca należy uwidocznić całą
strefę przejściową pomiędzy nabłonkami. Brzegi
wszystkich zmian muszą być widoczne w całości."
Akcesoria multimedialne
Podstawowa metoda prowadzenia dokumentacji kolposkopowej polega na sporządzeniu przez
lekarza rysunku, obrazującego szyjkę macicy ze stwierdzonymi nieprawidłowościami. Postęp
techniki w dziedzinie multimediów pozwala obecnie na prowadzenie nowoczesnej dokumentacji
medycznej oraz ułatwia szkolenie w zakresie kolposkopii.
Fotografia kolposkopowa
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/5
kardiolog.pl
Systemy fotografii kolposkopowej są szczególnie przydatne w dokumentowaniu wyników leczenia
czy patologii wymagających powtarzanych obserwacji. Fotografia pozwala na bardziej precyzyjne i
szczegółowe rejestrowanie patologii w porównaniu z rysunkami wykonywanymi przez lekarza.
Poza tym daje możliwość skonsultowania obrazów z innym specjalistą, weryfikacji interpretacji
obrazów po otrzymaniu wyniku badania histopatolgicznego oraz wykorzystania zdjęć w szkoleniu
lekarzy.[4]
Wideokolposkopia
Systemy wideokolposkopowe mają podobne zastosowanie jak fotografia kolposkopowa. Ich zaletą
jest możliwość oglądania obrazów przez badającego i szkolącego się w tym samym czasie.
Wideokolposkopia daje również możliwość nagrywania obrazów lub przesyłania ich na dużą
odległość w czasie rzeczywistym do konsultanta w ośrodku referencyjnym.[5]
"Zauważono zwiększony odsetek pozytywnych wyników
kolposkopii u kobiet ciężarnych. Zjawisko to związane jest
z faktem migracji strefy przejściowej, tzn. przemieszczania
się nabłonka z kanału szyjki macicy na tarczę. Komórki
nabłonka gruczołowego poddane działaniu środowiska
pochwy ulegają metaplazji. Może to zwiększać częstość
obserwowania zbielenia nabłonka w próbie octowej.
Częstość występowania CIN potwierdzona
histopatologicznie jest jednak podobna w grupie kobiet
ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w
ciąży."
Technika badania
Pierwszym krokiem jest założenie wziernika. Nastepnie oglądamy szyjkę macicy celem
wykluczenia stanu zapalnego. Aktywny stan zapalny może utrudnić interpretację oglądanych
obrazów. Nadmiar śluzu należy usunąć delikatnie przy pomocy roztworu soli fizjologicznej.
Następnie szyjkę należy obejrzeć pod kątem występowania leukoplakii lub nieprawidłowego
rysunku naczyń. Kolejnym krokiem jest zastosowanie 5% kwasu octowego. Próbę z kwasem
octowym wprowadził Hans Hinselmann. Użyty do próby kwas octowy powoduje chemiczną,
powierzchowną i odwracalną koagulację nabłonka. Istotą metody jest odmienne zachowanie się,
pod wpływem stosowanego odczynnika, cytoplazmatycznych mikrofilamentów polipeptydowych o
charakterze cytokeratyn. Za biały kolor nieprawidłowego nabłonka mają prawdopodobnie
odpowiadać zjawiska bioelektryczne dotyczące głównie keratyn typu 10. Po jego aplikacji
przeprowadza się właściwe badanie kolposkopowe. Oglądanie szyjki należy zacząć od małego
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/5
kardiolog.pl
powiększenia (x5). Duże powiększenia stosuje się do szczegółowego badania miejsc
kolposkopowo podejrzanych. Aby kolposkopia była satysfakcjonująca należy uwidocznić całą strefę
przejściową pomiędzy nabłonkami. Brzegi wszystkich zmian muszą być widoczne w całości.
Głównym celem obserwacji jest uwydatnienie miejsc, które nalezy ewntualnie poddać biopsji. Dla
lepszej weryfikacji zmian można użyć płynu Lugola, tzw. Test Scillera. Próba polega na interakcji
jodu z glikogenem zawartym w komórkach nabłonka paraepidermoidalnego. Nabłonek o
prawidłowej zawartości glikogenu wybarwia się na kolor brązowy (mahoniowy). Taki test opisywany
jest jako Schiller-test ujemny. W odróżnieniu, nabłonki nieprawidłowe o zmniejszonej zawartości
glikogenu nie dają reakcji barwnej z płynem Lugola. Ten test, opisywany jest jako Schiller-test
dodatni, a nabłonek jako jodonegatywny. Niewybarwione pola mają kolor od kanarkowo-żółtego do
blado-żółtawego. Test ten jest szczególnie przydatny w badaniu zmian w obrębie pochwy. Badanie
kolposkopowe kończy pobranie wycinków do badania histopatologicznego z miejsc podejrzanych o
zmiany dysplastyczne. Po zakończonym badaniu należy sporządzić rysunek szyjki macicy z
zaznaczeniem zaobserwowanych zmian oraz miejsc, z których pobrano wycinki. Należy zalecić
pacjentce powstrzymanie się od współżycia i nie używanie tamponów do czasu ustąpienia
plamienia oraz ponformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku pojawienia się
upławów, nieprzyjemnego zapachu z pochwy, bólu w obrębie miednicy czy gorączki.[6]
Wskazania
Kolposkopia jest przede wszystkim wskazana we wszystkich przypadkach, gdy konieczne jest
obejrzenie topografii szyjki macicy i charakteru nabłonka pod powiększeniem. Do typowych
wskazań należą:[7]
1. Nieprawidłowy wynik badania cytologicznego
o ASCUS
o ASC-H
o LSIL
o HSIL
o ACG
2. Kłykciny w obrębie szyjki macicy
3. Polip szyjki macicy
4. Brodawki i owrzodzenia w obrębie pochwy
5. Brodawki płciowe, owrzodzenia, podejrzane zmiany barwnikowe sromu
6. Follow - up po LEEP, krioterapii, biopsji stożkowej
7. Ekspozycja na dietylostilbestrol w życiu płodowym
8. Partner z rozpoznanymi brodawkami płciowymi lub kłykcinami kończystymi
9. Przemoc na podłożu seksualnym
Terminologia w kolposkopii
I.Prawidłowe obrazy kolposkopowe:
a. pierwotny nabłonek płaski,
b. nabłonek cylindryczny,
c. prawidłowa strefa przekształceń.
II.Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe.
1.nabłonek biały po kwasie octowym,
-płaski
-mikrobrodawkowaty lub z nieregularnościami powierzchni
2.punkcikowanie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/5
kardiolog.pl
3.mozaika
4.leukoplakia
5.obszary częściowo jodopozytywne
6.jodonegatywne obszary
7.atypowe naczynia.
III.Kolposkopowe podejrzenie raka inwazyjnego.
IV.Niezadawalająca kolposkopia.
a. niewidoczna granica połaczenia nabłonka płaskiego i nabłonka cylindrycznego.
b. ostre zapalenie, intensywnie wyrażona atrofia, uraz.
c. niewidoczna szyjka macicy.
V.Niesklasyfikowane obrazy.
a. egzofityczne kłykciny,
b. zapalenie,
c. atrofia,
d. owrzodzenie,
e. rogowacenie
f. endometrioza
g. polipy
[8]
W badaniu przeprowadzonym na grupie 2100 kobiet całkowitą zgodność kolposkopii z
badaniem histopatologicznym stwierdzono tylko w 37% przypadków.[9]
W analizie przeprowadzonej na 84 244 kobietach zauważono, że odsetek zgodności
rozpoznań kolposkopowych i histopatologicznych wzrasta wraz ze stopniem
zaawansowania zmian. W przypadku zmian dużego stopnia wyniki badań były zgodne w 85
procent.
Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe[8]
Kolposkopowe cechy sugerujące przemianę metaplastyczną
A.gładka powierzchnia z naczyniami krwionośnymi tego samego kalibru
B.łagodne zbielenie nabłonka
C.jodonegatywność lub częsciowo dodatnia próba jodowa
Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące łagodne zmiany dysplastyczne
A.gładka powierzchnia z niereguralną granicą
B.delikatne zbielenie, wolno pojawiające się i szybko ustępujące
C.obszary częsciowo jodopozytywne
D.drobne punkcikowanie i drobna mozaika
Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące zmiany dysplastyczne dużego stopnia
A.gładka powierzchnia z ostrymi brzegami
B.intensywne zbielenie nabłonka, szybko pojawiające się i długo utrzymujące się
C.jodonegatywność
D.grube punkcikowanie i nieregularna mozaika
Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące raka inwazyjnego
A.nieregularna powierzchnia z owrzodzeniami
B.intensywne zbielenie nabłonka
C.szeroka nieregularna mozaika i punkcikowanie
D.atypowe naczynia
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/5
kardiolog.pl
Dokładność diagnostyczna kolposkopii i ograniczenia metody
Kolposkopia nie jest idealnym testem diagnostycznym. Jest ona zależna od badającego i często
daje wyniki niejednoznaczne. Niedoskonałości tej metody zostały potwierdzone w badaniach
porównujących wynik kolposkopii z następowym badaniem histopatologicznym. W badaniu
przeprowadzonym na grupie 2100 kobiet całkowitą zgodność kolposkopii z badaniem
histopatologicznym stwierdzono tylko w 37% przypadków.[9]
W analizie przeprowadzonej na 84 244 kobietach zauważono, że odsetek zgodności rozpoznań
kolposkopowych i histopatologicznych wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania zmian. W
przypadku zmian dużego stopnia wyniki badań były zgodne w 85%.[10]
Natomiast należy podkreślić, że w przypadku zmian łagodnych rozpoznanych w kolposkopii w 9%
badanie hostopatologiczne wykazało zmiany dysplastyczne dużego stopnia, a w 3% przypadków
raka inwazyjnego.[1]
Dwa okresy w życiu kobiety szczególnie stwarzają problemy diagnostyczne, jeśli chodzi o badanie
kolposkopowe. Jest to okres ciąży oraz okres pomenopauzalny.
Zauważono zwiększony odsetek pozytywnych wyników kolposkopii u kobiet ciężarnych. Zjawisko
to związane jest z faktem migracji strefy przejściowej, tzn. przemieszczania się nabłonka z kanału
szyjki macicy na tarczę. Komórki nabłonka gruczołowego poddane działaniu środowiska pochwy
ulegają metaplazji. Może to zwiększać częstość obserwowania zbielenia nabłonka w próbie
octowej. Częstość występowania CIN potwierdzona histopatologicznie jest jednak podobna w
grupie kobiet ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży.
Występująca w okresie pomenopauzalnym atrofia nabłonka również zwiększa odsetek
nieprawidłowych rozpoznań kolposkopowych. Ponadto pod wpływem zmian hormonalnych strefa
przejściowa przemieszcza się do kanału szyjki macicy, co przyczynia się do zwiększenia częstości
nie satysfakcjonującej kolposkopii. W takich przypadkach nalezy zastosować terapię estrogenową
trwającą 4 tygodnie, po której powtarza się cytologię i kolposkopię.[7]
Podsumowując kolposkopia jest znakomitym narzędziem diagnostycznym drugiego rzutu u kobiet,
u których stwierdzono nieprawidłowości w badaniu cytologicznym. Nie może jednak służyć jako
badanie przesiewowe pierwszego rzutu. Jest to doskonałe badanie pozwalające na określenie
geografii szyjki macicy z regionami najbardziej podejrzanymi o patologię, z których należy pobrać
materiał do badań histopatologicznych. Poprawia ono tym samym dokładność biopsji i stanowi
narzędzie ułatwiające planowanie skutecznego leczenia.[1]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 5/5