Pisemna zgoda rodziców / prawnych opiekunów na - lo
Transkrypt
Pisemna zgoda rodziców / prawnych opiekunów na - lo
I Liceum Ogólnokształcące im. M. Kopernika ul. Słowackiego 2 34-300 Żywiec 33 8612113 e-mail: [email protected] www.lo-zywiec.pl Pisemna zgoda rodziców / prawnych opiekunów na uczęszczanie kandydata do oddziału sportowego Imię i nazwisko kandydata: ................................................................................................................ Miejsce urodzenia: ............................................................................................................................... Data urodzenia: ........................................................ Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego syna / mojej córki* do oddziału sportowego o specjalności (zaznaczyć jedną spośród poniższych) □ tenis ziemny □ piłka siatkowa od roku szkolnego 2016/2017. Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwskazań zdrowotnych, aby mój syn / moja córka* brał/a udział w próbach sprawności fizycznej dla kandydatów do oddziału sportowego. .............................................................. miejscowość, data * niepotrzebne skreślić .................................................................. podpisy rodziców / prawnych opiekunów