WNIOSEK o sporządzenie umowy

WNIOSEK o sporządzenie umowy
NAZWISKO I IMIĘ / NAZWA FIRMY : ……………………………………………………………..
ADRES ZAMELDOWANIA / SIEDZIBY FIRMY : miejscowość : .....…………………………...
ul. : ………………………………………… nr : ………….
kod pocztowy : …………………….
gmina : ………………………………………………………………………………………………….
PESEL / NIP : …………………………………………………………………………………...........
NR DOWODU : …………………………………………………………………………………….....
TEL. KONTAKTOWY : ………………………………………………………………………………
ADRES PODSTAWIENIA POJEMNIKA : miejscowość : ………………………………………..
ul. : ………………………………………………………… nr posesji : ……………………………
TYP POJEMNIKA:
Poj. plastikowy
120 litr
szt. ……
Poj. plastikowy
240 litr
szt. ……
Poj. metalowy / plastikowy 1100 litr
szt. ……
Worek *
szt. ……
120 litr
CZĘSTOTLIWOŚĆ WYWOZU :
jeden raz w tygodniu lub częściej
co drugi tydzień
jeden raz w miesiącu**
…../…../20…. r.
……………………………………………
Data złożenia wniosku
Czytelny podpis uprawnionej osoby / pieczątka firmowa
* dot. posesji z trudnym dojazdem, za wyjątkiem Gmin: Ciężkowice, Dębno, Wietrzychowice, Rzepiennik Strzyżewski
** dot. Gmin w których Regulamin Utrzymania Czystości i Porządku w Gminie dopuszcza taką częstotliwość