Graduate`s Personal Data Correspondence Address: I hereby

Graduate’s Personal Data
Dane Dyplomanta
PLEASE FILL IN THE FORM CLEARLY USING THE CAPITAL LETTERS
wypełnić czytelnie drukowanymi literami
Warsaw, …………………………..
date
Correspondence Address:
adres do korespondencji
…………………………………………………………………………………
postal code, city, country
kod pocztowy, miejscowość, kraj
…………………………………………………………………………………
street name, house/apartment number
ulica, numer domu, numer mieszkania
…………………………………………………………………………………
passport number or ID number
numer paszportu lub innego dokumentu ze zdjęciem
…………………………………………………………………………………
e-mail
adres e-mail
I hereby ask to include the following personal data in my diploma
Proszę o umieszczenie na dyplomie następujących moich danych osobowych:
……………………………………………………………………………………………...**
First name
Middle name
imię
Surname
drugie imię
nazwisko
……………………………………………………………………......………..........................
Birth date
Citizenship
Birth place
Birth country
data urodzenia
obywatelstwo
miejsce urodzenia
kraj
If the passport / ID card has been changed during the studies, please give the previous number
valid at the moment of registration:
Proszę podać poprzedni numer paszportu/ dowodu, ,jeśli uległ zmianie w okresie studiów.
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
Signature of the graduate
podpis dyplomanta
Details verified with the passport
Dane sprawdzone zpaszportem
………………………………….
Signature of Deanery
podpis pracownika Dziekanatu