docDane osoby ubiegającej się Dane współmałżonka/i osoby
download 
Reklamacja Transkrypt
Dane osoby ubiegającej się Dane współmałżonka/i osoby
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKI WYCHOWAWCZEGO NA DZIECKO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ / RODZINNYM DOMU DZIECKA1 Z Data złożenia wniosku Dane osoby ubiegającej się2 Imię i nazwisko PESEL Seria i numer dowodu osobistego Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Dane współmałżonka/i osoby ubiegającej się2 Imię i nazwisko PESEL Seria i numer dowodu osobistego Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Wnoszę o przyznanie dodatku wychowawczego na dziecko: Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL Miejsce zamieszkania Data umieszczenia w rodzinie zastępczej / rodzinnym domu dziecka Świadoma/y obowiązków wynikających z art. 89 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 332 z późn. zm.) oraz pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe …………..………………………………. podpis osoby wnioskującej 1 2 niepotrzebne skreślić, dotyczy osób pełniących funkcję rodziny zastępczej Rozpatrzenie wniosku. Rodzina zastępcza …………………………………………………………………………………………………….. Dziecko umieszczone w rodzinie ………………………………………………… ur. ……………………… Stopień pokrewieństwa dziecka z rodziną ………………………………………………………………… Orzeczenie o niepełnosprawności TAK / NIE ważne do ……………………………………………… Przysługujące świadczenie: -na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. - dodatek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka niepełnosprawnego ………………………………………………………………………………………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………. Data i podpis pracownika rozpatrującego Decyzja Dyrektora PCPR: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Data i podpis Dyrektora PCPR Rozpatrzenie wniosku. Rodzina zastępcza …………………………………………………………………………………………………….. Dziecko umieszczone w rodzinie ………………………………………………… ur. ……………………… Stopień pokrewieństwa dziecka z rodziną ………………………………………………………………… Orzeczenie o niepełnosprawności TAK / NIE ważne do ……………………………………………… Rodzaj dochodu dziecka ……………………………………………………………………………………………. Wysokość dochodu …………………………………………………………………………………………………… 50% dochodu dziecka ……………………………………………………………………………………………….. Przysługujące świadczenie: -na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. - dodatek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka niepełnosprawnego ………………………………………………………………………………………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………. Data i podpis pracownika rozpatrującego Decyzja Dyrektora PCPR: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Data i podpis Dyrektora PCPR
