wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy

Załqcznik Nr 1 do zasad dotyczących zatrudniania osoby do pomocy przy sprawowaniu
opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich
Lwówek Śląski,
.
( Imię i nazwisko Wnioskodawcy)
( adres)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Szpitalna 4
59-600 Lwówek Śląski
Wniosek o zatrudnienie
osoby do pomocy przy sprawowaniu
opieki nad dziećmi i przy
pracach gospodarskich
Zwracam się z prośbą o zatrudnienie osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi
i przy pracach gospodarskich (adres:)
.
od dnia
.
Do zatrudnienia wskazuję Paniq/Pana
.
zan1.
.
,
ktćra/y spełnia wymagania art. 64 ust. 5 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej fj.:
l) nie jest i nie była pozbawiona władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest jej
.
..
ogramczona aru zawieszona;
2) wypełnia obowiązek alimentacyjny - w przypadku gdy taki obowiązek w stosunku do niej
wynika z tytułu egzekucyjnego;
3) nie była skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne
przestępstwo skarbowe.
Uzasadnienie *
.............................................
Podpis uprawnionych
* W uzasadnieniu należy podać kwalifikacje i doświadczenie osoby do zatrudnienia, liczbę
dzieci przebywających w rodzinie zastępczej oraz opis czynności do wykonania przez osobę
do zatrudnienia.
18
Opinia koordynatora
•••••••••••••••
0.00.00.0
rodzinnej
pieczy zastępczej
••••••••••••••••••••••••••••••
0.0
••••••
"
•••••••••••••••••
0.0
•••••
0.0.0.00.00.00.0
••••••
Data, podpis koordynatora:
Uwagi pracownika
.
rozpatrującego
wniosek:
Data, podpis pracownika PCPR:
.
Decyzja:
W dniu
pomocy przy sprawowaniu
przyjęto/ nie przyjęto* Wniosek o zatrudnienie
opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich
Data, podpis kierownika PCPR:
osoby do
.
*Właściwe zaznaczyć
19