Karta RMUA

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
RMUA
strona:
1
RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ
I. DANE ORGANIZACYJNE
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. NIP
02. REGON
04. Rodzaj dokumentu
03. PESEL
05. Seria i numer dokumentu
INNY
NUMER
06. Nazwisko
07. Imiê pierwsze
08. Nazwa skrócona
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
01. Nazwisko
03. Typ identyfikatora
02. Imiê pierwsze
04. Rodzaj identyfikatora
INNY
NUMER
IV. A. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Tytu³ ubezpieczenia (pierwszy)
03. Wymiar czasu pracy
02. Informacja o przekroczeniu
rocznej podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
,
z³ , gr
07. Ubezpieczonego
,
,
z³ , gr
z³ , gr
05.
z³ gr
,
z³ , gr
z³ gr
12. P³atnika
14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania
sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego
ZDROWOTNE
,
z³ , gr
06.
z³ gr
z³ gr
09. Ubezpieczenie chorobowe
08. Ubezpieczonego
z³ gr
11. P³atnika
CHOROBOWE I WYPADKOWE
RENTOWE
13. Ubezpieczenie wypadkowe
,
10. Ubezpieczenie zdrowotne
KWOTA
SK£ADKI NA:
04.
KWOTA
SK£ADKI NA:
EMERYTALNE
PODSTAWA
WYMIARU
SK£ADKI
KWOTA
SK£ADKI
FINANSOWANA
PRZEZ:
UBEZPIECZENIE
,
15.£¹czna kwota sk³adek
(suma od p.07 do p.13)
z³ gr
z³ gr
IV. B. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Tytu³ ubezpieczenia (drugi)
03. Wymiar czasu pracy
02. Informacja o przekroczeniu
rocznej podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
04.
,
z³ , gr
07. Ubezpieczonego
,
z³ gr
,
z³ , gr
14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania
sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego
ZDROWOTNE
06.
z³ gr
09. Ubezpieczenie chorobowe
z³ gr
12. P³atnika
,
z³ , gr
z³ , gr
05.
08. Ubezpieczonego
z³ gr
11. P³atnika
CHOROBOWE I WYPADKOWE
RENTOWE
13. Ubezpieczenie wypadkowe
,
15.£¹czna kwota sk³adek
(suma od p.07 do p.13)
z³ gr
V. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ FINANSOWANYCH Z BUD¯ETU PAÑSTWA
01. Liczba osób,
02. Kwota wyp³aconego
na które wyp³acany
z³ gr
zasi³ku rodzinnego
jest zasi³ek rodzinny
04. Liczba osób,
05. Kwota wyp³aconego
na które wyp³acany jest
z³ gr
zasi³ku pielêgnacyjnego
zasi³ek pielêgnacyjny
,
,
03. Kwota
wyp³aconego zasi³ku
wychowawczego
06. £¹czna kwota
wyp³aconych zasi³ków
(p.02 + p.03 + p.05)
VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW
W OP£ACANIU SK£ADEK
Liczba dni zasi³kowych /
Kwota
Okres od - do (dd / mm)
Rodzaj œwiadczenia / przerwy
liczba wyp³at Kod choroby
01.
02.
03.
04.
05.
06.
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
01. Nazwisko
03. PESEL
05. Typ identyfikatora
INNY
NUMER
02. Imiê pierwsze
04. NIP
06. Identyfikator
,
z³ , gr
z³ gr
10. Ubezpieczenie zdrowotne
KWOTA
SK£ADKI NA:
EMERYTALNE
PODSTAWA
WYMIARU
SK£ADKI
KWOTA
SK£ADKI NA:
UBEZPIECZENIE
KWOTA
SK£ADKI
FINANSOWANA
PRZEZ:
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
P£ATNIKA SK£ADEK
01. Identyfikator raportu (numer / mm / rrrr)
,
z³ gr
,
z³ , gr
z³ gr
,
z³ gr
#
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
RMUA
strona:
2
RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ
VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW
W OP£ACANIU SK£ADEK
Liczba dni zasi³kowych /
Rodzaj œwiadczenia / przerwy
Okres od - do (dd / mm)
liczba wyp³at Kod choroby
Kwota
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
20.
21.
22.
23.
24.
26.
27.
28.
29.
30.
32.
33.
34.
35.
36.
38.
39.
40.
41.
42.
44.
45.
46.
47.
48.
19.
25.
31.
37.
43.
,
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ gr
VII OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne
ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(a)
odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej
oraz piecz¹tka adresowa p³atnika
#
01. Okres, którego raport
dotyczy (mm / rrrr)
02. Kod oddzia³u NFZ
03. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej
oraz piecz¹tka adresowa p³atnika