RMUA 0102151.cdr

ZUS
RMUA
strona:
1
RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ
I. DANE ORGANIZACYJNE
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. NIP
02. REGON
04. Rodzaj dokumentu
03. PESEL
05. Seria i numer dokumentu
INNY
NUMER
06. Nazwisko
07. Imiê pierwsze
08. Nazwa skrócona
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
01. Nazwisko
03. Typ identyfikatora
02. Imiê pierwsze
04. Identyfikator
INNY
NUMER
IV. A. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Tytu³ ubezpieczenia (pierwszy)
03. Wymiar czasu pracy
02. Informacja o przekroczeniu
rocznej podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
04.
CHOROBOWE I WYPADKOWE
RENTOWE
05.
,
,
z³ , gr
z³ , gr
z³ gr
,
z³ , gr
,
z³ , gr
z³ gr
11. P³atnika
,
z³ ,gr
z³ gr
z³ gr
08. Ubezpieczonego
KWOTA
SK£ADKI NA:
07. Ubezpieczonego
ZDROWOTNE
06.
z³ gr
12. P³atnika
14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania
sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego
09. Ubezpieczenie chorobowe
KWOTA
SK£ADKI NA:
EMERYTALNE
PODSTAWA
WYMIARU
SK£ADKI
KWOTA
SK£ADKI
FINANSOWANA
PRZEZ:
UBEZPIECZENIE
13. Ubezpieczenie wypadkowe
,
10. Ubezpieczenie zdrowotne
,
15.£¹czna kwota sk³adek
(suma od p.07 do p.13)
z³ gr
z³ gr
IV. B. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Tytu³ ubezpieczenia (drugi)
03. Wymiar czasu pracy
02. Informacja o przekroczeniu
rocznej podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
EMERYTALNE
PODSTAWA
WYMIARU
SK£ADKI
04.
CHOROBOWE I WYPADKOWE
RENTOWE
05.
,
,
z³ , gr
z³ , gr
z³ gr
,
z³ , gr
z³ gr
11. P³atnika
z³ gr
08. Ubezpieczonego
,
z³ , gr
KWOTA
SK£ADKI NA:
07. Ubezpieczonego
z³ gr
12. P³atnika
ZDROWOTNE
06.
14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek
na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania
sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego
13. Ubezpieczenie wypadkowe
,
10. Ubezpieczenie zdrowotne
,
15.£¹czna kwota sk³adek
(suma od p.07 do p.13)
z³ gr
V. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ FINANSOWANYCH Z BUD¯ETU PAÑSTWA
01. Liczba osób,
02. Kwota wyp³aconego
na które wyp³acany
z³ gr
zasi³ku rodzinnego
jest zasi³ek rodzinny
04. Liczba osób,
05. Kwota wyp³aconego
na które wyp³acany jest
z³ gr
zasi³ku pielêgnacyjnego
zasi³ek pielêgnacyjny
,
,
z³ gr
03. Kwota
wyp³aconego zasi³ku
wychowawczego
06. £¹czna kwota
wyp³aconych zasi³ków
(p.02 + p.03 + p.05)
VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW
W OP£ACANIU SK£ADEK
Liczba dni zasi³kowych /
Rodzaj œwiadczenia / przerwy
Okres od - do (dd / mm)
liczba wyp³at Kod choroby
Kwota
01.
02.
03.
03. Typ identyfikatora
05.
02. Imiê pierwsze
01. Nazwisko
INNY
NUMER
04.
04. Identyfikator
,
z³ ,gr
z³ gr
09. Ubezpieczenie chorobowe
KWOTA
SK£ADKI NA:
UBEZPIECZENIE
KWOTA
SK£ADKI
FINANSOWANA
PRZEZ:
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
P£ATNIKA SK£ADEK
01. Identyfikator raportu (numer / mm / rrrr)
06.
,
z³ ,gr
z³ gr
,
z³ gr
#
wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
RMUA
strona:
2
RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ
VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW
W OP£ACANIU SK£ADEK c.d.
Liczba dni zasi³kowych /
07.
Rodzaj œwiadczenia / przerwy
liczba wyp³at
Okres od - do (dd / mm)
Kod choroby
Kwota
08.
09.
10.
11.
12.
14.
15.
16.
17.
18.
20.
21.
22.
23.
24.
26.
27.
28.
29.
30.
32.
33.
34.
35.
36.
38.
39.
40.
41.
42.
19.
25.
31.
37.
VII. ZESTAWIENIE DANYCH O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ
Okres od - do (dd / mm)
01. Rodzaj okresu pracy górniczej
02.
03.
13. Rodzaj dru¿yny ratowniczej
04.
05.
07. Rodzaj urlopu / nieobecnoœci usprawiedliwionej
08.
Okres od - do
(dd / mm)
06.
Okres od - do (dd / mm)
09.
,
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ gr
13.
14.
15.
Liczba dniówek /
Rodzaj dniówek / zjazdów
zjazdów
17.
16.
10.
11.
20. Liczba dni
roboczych w miesi¹cu
12.
18.
19.
21. Liczba dni
przepracowanych
VIII. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH SK£ADNIKÓW WYNAGRODZENIA
01. Liczba dni
przepracowanych
03. Rodzaj sk³adnika wynagrodzenia
02. Liczba dni wynikaj¹cych
z obowi¹zku pracy
Okres od (dd / mm / rrrr)
Kwota sk³adnika wynagrodzenia
Okres do (dd / mm / rrrr)
04.
05.
06.
08.
09.
10.
12.
13.
14.
16.
17.
18.
20.
21.
22.
24.
25.
26.
28.
29.
30.
32.
33.
34.
07.
11.
15.
19.
23.
27.
31.
35. Suma kwot (p.06 + p.10 + p.14 +
+ p.18 + p.22 + p.26 + p.30 + p.34)
IX. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
02. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej
oraz piecz¹tka adresowa p³atnika
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci
karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
01. Okres, którego raport
dotyczy (mm / rrrr)
03. Nazwa kasy chorych
02. Kod kasy chorych
,
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ , gr
z³ gr
#
04. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej
oraz piecz¹tka adresowa p³atnika
wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH