Karta_rejestracyjna rok szkolny 2016-17.

Karta_rejestracyjna rok szkolny 2016-17.

Polska Szkoła Sobotnia im. bł. ks. Jerzego Popiełuszki
Derby, CT
78 Derby Ave, Derby, CT 06418
www.pssderby.org
Dyr. (203) 675-2092
[email protected]
V-ce dyr. (203) 278-3512
Karta Rejestracyjna
(Registration Form)
Rok Szkolny 2016/17
RODZICE / OPIEKUNOWIE (Parents / Guardians) :
Nazwisko, Imię Matki:
(Mother’s last & first name)
Adres:
(Address)
Miasto (town)
Ulica (street)
Telefon #1: (
(Phone)
)
(area code)
Email Address
Uwagi (Comments)
(number)
#2: (
Numer mieszkania (appt. #)
Stan (state)
Kod (zip code)
)
Cell: (
)
Nazwisko, Imię Ojca:
(Father’s last & first name)
Adres:
(Address)
Miasto (town)
Ulica (street)
Telefon #1: (
)
(Phone)
#2: (
Numer mieszkania (appt. #)
Stan (state)
Kod (zip code)
)
Cell: (
)
Email Address
Uwagi (Comments)
Dzieci mieszkają z:
(Children live with:)
matka
(mother)
ojcem
obojgiem rodziców
(father)
(both parents)
kimś innym
(other)
Osoby upoważnione do odbioru dzieci po zajęciach (oprócz rodziców) (Persons allowed to pick up my children after
classes beside parents):
* Imię, Nazwisko (Name)
Telefon (Phone):(
Pokrewieństwo z dzieckiem (relationship to child) :
* Imię, Nazwisko (Name)
Pokrewieństwo z dzieckiem (relationship to child) :
Telefon (Phone):(
OPŁATA (Tuition) :
Ilość dzieci:
(Number
of children)
$400 (jedno dziecko /one child)
$580 (dwoje dzieci /two children)
$630 (troje lub więcej /three or more)
Emergency Release Forms
(Zezwolenie na pomoc medyczną)
(Recess duty)
(Payment schedule)
)
Przy rejestracji - 25% całej sumy (min)
do 20 września 2016r.
(At registration - 25% of the tuition,
Due till Sept.20th 2016.)
Do 17-go grudnia 2016r. – 50% całej sumy ( Due
th
till Dec. 17 2016. – 50% of the tuition)
Do 31-go stycznia 2017r – 100% całej sumy, (Due
till Jan. 31th 20167 – 100% of the tuition)
Oświadczenie (Consent form)
DYŻURY RODZICÓW
Rozkład wpłat:
_)
Tak
(Yes)
Nie / $20.00 zapłata
(No / $20.00 payment)
za każdy dyżur
p/recess duty
Przewidziane są 2 dyżury
w roku szkolnym
Polska Szkoła Sobotnia im. bł. ks. Jerzego Popiełuszki w Derby, CT
Forma Dziecka (Child’s Form)
2016/2017
Imię i Nazwisko Dziecka (Child’s full name):
Data urodzenia (Date of birth) :
Miejsce urodzenia (Place of birth)
Klasa w szkole (Grade in school) : angielskiej (english) _____________
polskiej (polish)
Stopień znajomości języka polskiego (Child’s fluency in speaking polish):
Znajomość języka
rozumienie i mowa
żadna
średnia
słaba
(none – foreign language)
zaawansowana
(medium)
(poor)
(advanced)
(understanding & speaking)
czytanie i pisanie
(reading & writing)
Student Emergency Release Form
School Year 2016/2017
TO WHOM IT MAY CONCERN:
This release form is completed and signed of my own free will with the sole purpose of authorizing medical
treatment under emergency circumstances in my absence. To oświadczenie jest wypełnione i podpisane z własnej woli,
wyłącznie w celu właściwego leczenia w nagłych przypadkach, podczas mojej nieobecności.
Name of minor_
Relationship_
(Nazwisko i Imię dziecka)
(Pokrewieństwo z dziecka)
Parent or Legal Guardian name
(Nazwisko i imię Rodzica lub Prawnego Opiekuna)
Address
(Adres)
Town
State
(Miasto)
Zip_
Phone (
(Telefon)
Phone (
Family/child’s Physician
(Lekarz dziecka, lub rodzinny)
(Telefon)
)_
)_
MEDICAL INFORMATION (Informacje medyczne dotyczące dziecka)
* Medication(s) your child is allergic to
(Lekarstwa, na które jest dziecko uczulone)
* Medication(s) your child is currently taking
(Lekarstwa, które dziecko bierze codziennie)
Allergies
(Uczulenia na….) lub alergie
Other important medical information you would like us to have (chronic illnesses or other conditions):
(Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka, o których szkoła powinna być poinformowana np. choroby lub inne problemy zdrowotne):
Other contact in case of emergency: (Inny kontakt w nagłych sytuacjach -WYMAGANY)
Imię, Nazwisko (First & Last name)
Pokrewieństwo z dzieckiem (relationship to child) :
Telefon domowy: (
)
komórkowy: (
)
(Home phone)
(Cell phone)
praca: (
(Work phone)
)
Polska Szkoła Sobotnia im. bł. ks. Jerzego Popiełuszki w Derby, CT
MEDICAL EMERGANCY AUTHORIZATION (Zezwolenie na medyczną pomoc dla dziecka)
The school has my permission, in an emergency when I cannot be contacted, to take my child to the nearest
medical facility, and the facility and its medical staff have my authorization to provide treatment that a
physician deems necessary for the well-being of my child. Parent/Guardian agrees to assume financial
responsibility for all expenses and bills incurred in any emergency requiring medical attention.
(Szkoła ma moje zezwolenie, w nagłych wypadkach, kiedy nie można się skontaktować ze mną, aby moje dziecko mogło być przewiezione do
najbliższego ośrodka medycznego. Personel i zakład medyczny ma moje upoważnienie do zapewnienia właściwego leczenia. Rodzice zgadzają
się na poniesienie całkowitej finansowej odpowiedzialności za wszelkie koszty i opłaty związane z zaistnieniem sytuacji wymagającej
natychmiastowej pomocy medycznej dla mojego dziecka.)
Parent or Legal Guardian Signature(s)
(Podpis Rodzica lub Prawnego Opiekuna)
Date
(Data)
Polska Szkoła Sobotnia im. bł. ks. Jerzego Popiełuszki w Derby, CT
OŚWIADCZENIE
(CONSENT FORM)
Rok Szkolny 2016/2017
1.Oświadczam, iż jestem poinformowany(a), że uczniowie Polskiej Szkoły Sobotniej w Derby nie mogą bez zgody nauczyciela lub
członka Zarządu Szkoły opuścić budynku szkoły w czasie trwania zajęć lekcyjnych. Jednocześnie zwalniam szkołę z wszelkiej
odpowiedzialności za moje dziecko, jeżeli opuściło ono budynek szkoły samowolnie w czasie zajęć szkolnych. I declare that I have
been informed about Derby Polish School students not being allowed to leave the school premises during school session with out the teachers or
school official expressed permission. At the same time I release the school from any and all legal responsibilities and obligations in case the child
left school premises of its own accord. (nie dotyczy dzieci do lat 5)
2. Odbieranie dzieci po zajęciach (After school child pick up):
Po zakończeniu zajęć szkolnych dzieci będą zwalniane z klas tylko jeżeli rodzic lub pisemnie wyznaczona osoba do
odebrania dzieci jest obecna. Oświadczam także, że zobowiązuję się do odbierania mojego dziecka na czas po
zakończeniu zajęć szkolnych. W razie spóźnienia się z odebraniem dziecka ze szkoły zobowiązuję się zapłacić sumę
$25.00 za każdą rozpoczętą godzinę spóźnienia. After school activities, children will be released only to parents or persons
earlier appointed for pick up in writing. I declare that I will promptly and on time pick up my child after school activities. In case
of being late to pick up my child I will pay fee of $25.00 for each hour of being late.
3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z poniższymi zasadami opłat i zwrotów opłat za szkołę. Jeżeli zapisanie do szkoły nastąpi
w ciągu roku szkolnego do dnia 31 grudnia, opłata pobrana będzie w wysokości 100% pełnej stawki. Po 31 grudnia opłata wynosi
50% pełnej stawki. I declare that I am familiar with the below schedule of tuition payments and reimbursements. If the child will be registered
before December 31, full tuition will apply. After December 31, 50% will be owed.
a. Zwroty opłat za szkołę w wypadku wypisania ucznia ze szkoly (Tuition reimbursement):
Od rozpoczęcia roku szkolnego do 31 grudnia potrącone będzie $20 kosztów manipulacyjnych plus $15 za każdy
dzień zajęć. Po 31 grudnia nie ma zwrotów tuition. Pisemne oświadczenie o wypisaniu ucznia ze szkoły jest
konieczne.
From the beginning of school year till December 31, $20.00 fee will be withheld plus $15.00 for each school day.
After December 31, there will be no reimbursements. To remove child from school, written request is required.
b. W wypadku wystawienia czeku bez pokrycia pobierana będzie opłata w wysokości $25.00.
For bounced checks a fee of $25.00 will be applied.
4. Rodzic lub opiekun jest odpowiedzialny za wszelkie zniszczenia wyrządzone na terenie szkoły przez ucznia oraz pokrycie
kosztów z tym związanych. Parent or legal guardian is responsible for any damage caused by the student on the school premises and
costs related to it.
5. Oświadczam swoim podpisem, że moje dzieci posiadają wszystkie wymagane przez szkołę dzienną szczepienia i badania
medyczne. Za zatajone problemy zdrowotne dziecka , jak specyficzne alergie, chroniczne choroby lub inne medyczne
dolegliwości szkoła nie ponosi odpowiedzialności.
With my signature, I declare that my children are up to date with all immunization shoots and checkups required by the public schools. For
any withheld medical issues, allergies, chronic illnesses or other conditions the school does not take any responsibilities.
6. Wyrażam zgodę na udział moich dzieci w imprezach/ceremoniach, w których Polska Szkoła Sobotnia w Derby będzie brała udział,
oraz wycieczki organizowane przez szkołę. Równocześnie oświadczam, że nie będę podejmować żadnych prawnych kroków
przeciwko Polskiej Szkole Sobotniej w Derby, Zarządowi, pomocnikom i zatrudnionym przez szkołę osobom w związku z zaistnieniem
jakichkolwiek wypadków podczas wyżej wymienionych zajęć. Podczas uroczystości szkolnych i zebrań, w których biorą udział rodzice,
dzieci pozostają pod ich opieką. Z chwilą odebrania ucznia od nauczyciela z klasy rodzic ponosi całkowitą odpowiedzialność za swoje
dzieci.
I give permission for my child to take part in the activities related to the Derby Polish Saturday School and school tips. I wave any claims demand or
case of action, legal or equitable against Derby Polish Saturday School, its officers, stuff and volunteers, for any injuries to my child that might be
sustain by him/her during the period of school activities and/or other school events (field trips, Christmas parties, etc.) During school events and
meetings, involving parents, the children remain in their care all the time. Upon receipt of the student from the teacher, parents have
sole responsibility for their children.
7. Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć moich dzieci na stronie internetowej szkoły, gazetkach szkolnych i promocyjnych
dokumentach akceptowanych przez Zarząd szkolny. I give permission for my child’s photograph to be taken and be used on school
website and in any promotional material for the school and accepted by school’s officials.
TAK (Yes)
NIE (No)
8. Zgadzam się na dwa dyżury rodzicielskie w szkole w trakcie trwania zajęć w ciągu roku szkolnego.
Ponadto każda rodzina jest zobowiązana do odpracowania 5 godzin przy organizowanych przez PSS uroczystościach i
zabawach. Jeśli nie jestem w stanie lub nie chcę odpracować godzin, zobowiązuję się dokonać opłaty w kwocie $20.00 za godzinę
.I agree to performer one recess duty during the present school year. Each family is required to volunteer for five hours in organized by school
ceremonies. If I refuse to or am unable to perform my duty, a fee of $20.00 p/hour will be charged.
Podpis Rodzica lub Prawnego Opiekuna (Signed by parent or legal guardian)
Drukowane imię i nazwisko (Printed name)
Data (Date)