Wniosek o ekshumację zwłok

.......................................................
Miejscowość , data
........................................................................
Imię i Nazwisko wnioskodawcy
.......................................................................
Telefon kontaktowy
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny
we Wrześni
ul. Wrocławska 42
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na ekshumację zwłok/szczątków*
I.
Dane dotyczące zmarłego, informacje o ekshumacji
1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................................................................
3. Data i miejsce zgonu: ................................................................................................................................
4. Miejsce pochowania przed ekshumacją: ...................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(adres cmentarza, rodzaj grobu)
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres zarządcy)
............................................................................................................................................... .....................................................
5. Rodzaj grobu poddawanego ekshumacji: ziemny, murowany, katakumby, inny......................................
6. Miejsce pochowania po ekshumacji .........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(adres cmentarza, rodzaj grobu)
................................................................................................................... ..................................................................................
(nazwa i adres zarządcy)
.......................................................................................................................... ..........................................................................
7.
Rodzaj grobu, do którego zostaną złożone ekshumowane zwłoki/szczątki*: nowy grób ziemny,
murowany, inny........................................................................................................................................
8. Termin ekshumacji ....................................................................................................................................
9. Uzasadnienie wniosku o wydanie zezwolenia ..........................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
10. Nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego ekshumację ....................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
1
II.
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania: .................................................................................................................................
3. Seria i nr dowodu osobistego:......................................................................................... wydanego przez
..................................................................................................................................................................
4. Pesel: .........................................................................................................................................................
5. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do w/w zmarłego:....................................................
...................................................................................................................................................................
6.
Pozostali członkowie najbliższej rodziny zmarłego (wymienić imię, nazwisko, adres, stopień
pokrewieństwa):.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Jako osoba uprawniona do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na ekshumację zwłok/szczątków*
zmarłego(ej) ............................................................................................................
oświadczam, że wniosek został uzgodniony ze wszystkimi członkami rodziny, którym art. 15 ust. 1, pkt. 1
w związku z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z
2015 r., poz.2126 z późn. zm.) przyznaje prawo do pochowania zwłok, a mianowicie 1) pozostały
małżonek, 2) krewni zstępni (dzieci i ich potomstwo), 3) krewni wstępni (rodzice, dziadkowie), 4) krewni
boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, 5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia.
Ponadto oświadczam, że wyżej wymienieni członkowie rodziny nie wyrażają sprzeciwu do
przeprowadzenia ekshumacji oraz, że nie jest mi wiadomo, aby w sprawie tej toczył się jakikolwiek spór
sądowy.
..........................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1) Ksero aktu zgonu
2) Zaświadczenie o przyczynie zgonu w przypadku jeśli od daty zgonu nie minęły dwa lata
3) Oświadczenie
* - niepotrzebne skreślić
2
.......................................................
Miejscowość , data
.
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny
we Wrześni
ul. Wrocławska 42
WSKAZANIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ODBIORU PISM
W POSTĘPOWANIU ADMINISTRACYJNYM
Zgodnie z art. 40 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania
administracyjnego (Dz. U z 2016 r., poz. 23) wskazujemy
................................................................................................................................................................
/imię i nazwisko, adres/
jako osobę upoważnioną do odbioru kierowanych do nas pism w postępowaniu administracyjnym
wszczętym na złożony przez nas wniosek w sprawie wydania zezwolenia przez Państwowego
Powiatowego Inspektora Sanitarnego we Wrześni na ekshumację zwłok/szczątków
................................................................................................................................................................
/imię i nazwisko zmarłej(go)/
Podpisy stron:
Imię i Nazwisko:
Podpis:
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
............................................................
.........................................................
.............................................................
.........................................................
.............................................................
........................................................
.............................................................
.........................................................
.............................................................
3