wniosek - PSSE w Kościanie

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na ekshumację i przewóz
ekshumowanych zwłok (szczątków)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Kościanie
ul. Ks. P. Bączkowskiego 5a
64-000 Kościan
…….……………………………………………...
(miejscowość, dnia)
I.
Dane dotyczące zmarłego- ekshumowanego:
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………
3. Data zgonu:……………………………………………………………………………………………..
4. Nr aktu zgonu:………………………………………………………………………………………….
5. Miejsce pochowania: …………………………………………………………………………………..
6. Miejsce nowego pochówku: …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
7. Rodzaj grobu poddawanego ekshumacji: ziemny, murowany, katakumby, inny*
II.
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………
2. Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………
3. Nr dowodu osobistego:………………………...…wydany przez…………………………………..….
………………………………...PESEL…………..…………………..nr tel. …………….……………….
4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do w/w zmarłego:
………………………………………………...…………………………………………………………….
III.
Informacje o ekshumacji:
1. Data ekshumacji:………………………………………………………………………………………..
2. Sposób transportu, (marka, nr rej. samochodu)………..……………………………………………….
3. Firma przeprowadzająca ekshumację:………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
4. W przypadku tzw. otwarcia grobu i pochowania osoby zmarłej ( imię i nazwisko osoby zmarłej, data
śmierci, data pogrzebu )…………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Strona 1 z 2
5. Uzasadnienie wniosku o zezwolenie na ekshumację:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Wykaz członków rodziny uprawnionych do współdecydowania w sprawie będącej przedmiotem
wniosku (imię nazwisko, stopień pokrewieństwa stosunku do wnioskodawcy, adres zamieszkania,
nr dowodu osobistego):
a)....…………………………………………………………………………………………………………
b)……………………………………………………………………………………………………………
c)……………………………………………………………………………………………………………
d)……………………………………………………………………………………………………………
e)……………………………………………………………………………………………………………
f)……………………………………………………………………………………………………………
g)……………………………………………………………………………………………………………
h)……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie
Jako uprawniony z tytułu pokrewieństwa do złożenia wniosku o ekshumację zwłok niniejszym oświadczam,
że we wniosku podani zostali wszyscy członkowie rodziny, którym art.15 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 10 ust.1 Ustawy z dnia 31.
stycznia 1959r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych ( jednolity tekst Dz. U. z 2000r.Nr 23 poz.295 ze zmianami: Dz. U. z
2000r. nr 120, poz. 1268; z 2002r. nr 113, poz. 984; z 2003r. nr 80, poz. 717 i nr 162, poz. 1568 ) przyznaje prawo do
pochowania zwłok:1/pozostały małżonek, 2/ krewni zstępni, 3/ krewni wstępni, 4/ boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, 5/
powinowaci w linii prostej do 1 stopnia, a wniosek został uzgodniony ze wszystkimi członkami rodziny, posiadającymi
prawo do pochowania zwłok,
Oświadczenie niniejsze składam po pouczeniu, że zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
w prowadzonym przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kościanie postępowaniu grozi kara
pozbawienia wolności do lat 3 (art. 233 § 1 Kodeksu karnego).
Treść wniosku i kompletność informacji o współdecydujących członkach rodziny, potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………...
( Podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. akt zgonu
2. zgody zarządców cmentarzy
* - właściwe zakreślić
Strona 2 z 2