2015/2016 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ OSTATNI ETAP
Transkrypt
2015/2016 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ OSTATNI ETAP
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA ZESPOŁU SZKÓŁ NIEPUBLICZNYCH UL. Ks. Jana Skorupki 9 GIMNAZJUM Z ODDZIAŁAMI PRZYSPOSABIAJĄCYMI DO PRACY UL. MOŚCICKIEGO 27, 33-100 TARNÓW 2015/2016 Rok szkolny Nazwisko: Tarnów, dnia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Imię pierwsze: ………………………………………………………….. Data Urodzenia: __ __ /__ __ /__ __ __ __ dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia: Imię drugie: Numer PESEL: ………………………………………………………….. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Województwo: Miejscowość: Adres zamieszkania ucznia: Ulica: __ __ - __ __ __ Poczta: Gmina: kod pocztowy Numer domu: Numer mieszkania: Numer telefonu domowego: Dane ojca: Imię: Nazwisko: Telefon kontaktowy: Adres zamieszkania: Dane matki: Imię: Nazwisko: Telefon kontaktowy: Adres zamieszkania: OSTATNI ETAP NAUKI: Nazwa szkoły: Ilość ukończonych klas: Czy powtarzałeś klasę: TAK / NIE Jeśli tak to którą i ile razy: Jakich języków uczyłeś / łaś się w gimnazjum: Czy byłeś / łaś karany sądownie? (proszę zakreślić) Czy pozostajesz pod opieką kuratora? (proszę zakreślić) Czy otrzymujesz pomoc finansową? (proszę zakreślić) TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE Jeśli tak to proszę wpisać źródło: ………………………………………………………….. czytelny podpis ucznia