Zgłoszenie uczeń (37 Pobrań)

Pieczfc szkoly
KARTA ZGLOSZENIA DZIECKA DO KONKURSU
1. Nazwa szkoly:
Adres szkoly:
Telefon kontaktowy:
e-mail szkoly/lub opiekuna:
,
,
2. Kategoria konkursowa:
3. Imi? i nazwisko ucznia:
Wiek:
,
Adres zamieszkania:
4. Imi§ i nazwisko nauczyciela lub opiekuna ucznia uczestniczqcego w Konkursie:
5. Wyrazam zgod^ na ewentualne wykorzystanie mojej pracy w materialach promocyjnych
Mazowieckiego Zespohi Parkow Krajobrazowych oraz na przetwarzanie moich danych
osobowych do celow konkursowych zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 101, poz. 926, z pozn. zm.). Wyrazam zgod? na
umieszczenie moich danych w zakresie: imi? i nazwisko, miejscowosc, nazwa szkoly,
wizerunku (zdj^cia), na stronie intemetowej Mazowieckiego Zespohi Parkow
Krajobrazowych, w prasie, w mediach oraz w wydawnictwach promuj^cych Wojewodztwo
Mazowieckie. Oswiadczam, ze zostalam/em poinformowana/y o przyshigujqcym mi prawie
do dost^pu do tresci moich danych i ich poprawieniu. Jednoczesnie zostaiam/em
poinformowana/y o tym, ze: Administratorem danych osobowych w ramach konkursu:
„Dokarmiamy ptaki zimq - szkolny karmnik" jest Mazowiecki Zespol Parkow
Krajobrazowych.
Podpis nauczyciela
Podpis rodzica/opiekuna
Podpis i piecz^c Dyrektora Szkoiy