Zał. nr 6 -Badania lekarskie i psychologiczne

Załącznik nr 6 do Wniosku
Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu
wraz z uzasadnieniem
celowości udzielenia tej formy pomocy ( z uzasadnienia ma wynikać wprost, że w/w forma wsparcia jest niezbędna do podjęcia kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym kształceniu ustawicznym przez pracodawcę/pracownika).
Informacja dotycząca poszczególnych wydatków poniesionych na w/w formę wsparcia:

dla Pracodawcy(ów)
Lp.
Rodzaj badań lekarskich i
psychologicznych wymaganych do
podjęcia kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym kształceniu
oraz termin przeprowadzenia
badań
Nazwa instytucji
przeprowadzającej
badania
Liczba
uczestników
objętych
badaniami
lekarskimi
Koszt badań lekarskich lub
psychologicznych dla jednej
osoby NETTO
Całkowita wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana wysokość środków z KFS
w zł (wysokość dofinansowania wynosi
100% lub 80% nie więcej jednak niż
300% przeciętnego wynagrodzenia na
uczestnika w danym roku)
Wysokość wkładu własnego
wnoszonego przez pracodawcę
w zł
1.
Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy powinno zawierać opis argumentów wyjaśniających przydatność w/w działania wymaganego do podjęcia
kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu. Informacje należy powiązać z priorytetem, w ramach którego finansowane będzie działanie.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...........................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1

dla pracownika (ów)
Lp.
Rodzaj badań lekarskich i
psychologicznych wymaganych do
podjęcia kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym kształceniu
oraz termin przeprowadzenia
badań
Nazwa instytucji
przeprowadzającej
badania
Liczba
uczestników
objętych
badaniami
lekarskimi
Koszt badań lekarskich lub
psychologicznych dla jednej
osoby NETTO
Całkowita wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana wysokość środków z KFS
w zł (wysokość dofinansowania wynosi
100% lub 80% nie więcej jednak niż
300% przeciętnego wynagrodzenia na
uczestnika w danym roku)
Wysokość wkładu własnego
wnoszonego przez pracodawcę
w zł
1.
Uzasadnienie celowości udzielenie tej formy pomocy powinno zawierać opis argumentów wyjaśniających przydatność w/w działania wymaganego do podjęcia
kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu. Informacje należy powiązać z priorytetem, w ramach którego finansowane będzie działanie.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
...............................................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej )
2