Karta zgłoszenia do konkursu na najładniejszy zielnik pt. „Ekologia
Transkrypt
Karta zgłoszenia do konkursu na najładniejszy zielnik pt. „Ekologia
Karta zgłoszenia do konkursu na najładniejszy zielnik pt. „Ekologia na kolorowo” w ramach projektu KOLOROWA LOKOMOTYWA Na zielonym szlaku 2015 – projekt ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego. 1. Imię i nazwisko autora zielnika .................................................................................................................................................................... 2. Adres do korespondencji:....................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. Telefon kontaktowy: .............................................................................................................................. 4. E-mail: ................................................................................................................................................... 5. Liczba kart zielnikowych ……………. sztuk 6. Karty zielnikowe z dokładnym opisem (rodzina, gatunek, opis gatunku, miejscowość zbioru, ekosystem, ewentualny rysunek, części rośliny, data zbioru, zebrał/ła; placówka kulturalna/szkoła/ klasa/ opiekun) szczegółowe wskazówki jak przygotować karty zielnikowe i ich opis znajdują się w załączniku do regulaminu na najładniejszy zielnik. ...................................................... (data i miejscowość) ……………….......................... (podpis uczestnika/opiekuna) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem na najładniejszy zielnik pn. „Ekologia na kolorowo” w ramach projektu „Kolorowa Lokomotywa Na zielonym szlaku – projekt ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego”. Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są prawdziwe, a przesłane przeze mnie prace wykonałam/em osobiście. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb konkursu (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r., Dziennik Ustaw Nr. 133 Poz. 883). Uczestnictwo w działaniach projektowych jest jednoznaczne z wyrażaniem zgody na wykorzystaniu wizerunku uczestnika projektu. ............................................. (data i miejscowość) ............................................. (podpis uczestnika) ZGODA RODZICÓW Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ……………………........................................... w konkursie w ramach projektu „Kolorowa Lokomotywa – projekt ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego” realizowanym przez Łódzki Dom Kultury zgodnie z ustalonym terminarzem. Miejsce i data: .....................................…….. Podpis rodziców lub prawnego opiekuna: ............................................................... Projekt dofinansowany przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi