KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. KS. ST. KONARSKIEGO W SKIERNIEWICACH Proszę o przyjęcie mojego/jej syna/córki do klasy ................................. Szkoły Podstawowej im. Ks. Stanisława Konarskiego w Skierniewicach przy ul. Kard. Stefana Wyszyńskiego 12, na rok szkolny ……………………… . DANE DZIECKA: 1. Imiona i nazwisko dziecka: Pierwsze imię……………………………………………………………………………… Drugie imię…………………………………………………………………………........... Nazwisko……………………………………………………… ………………………….. 2. Data urodzenia (miesiąc słownie)………………………………………………………... miejsce urodzenia……………………………………………… ………………………… 3. PESEL dziecka…………………………………………… ……………………………… 4. Adres zameldowania (stały/czasowy): …………………………………………………………………………..……………………… 5. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………… 6. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne: ………………………………………………………………………………………………… …………..……………………………………………………………………………………… 7. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię o specyficznych trudnościach w uczeniu się? (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć oryginał) ………………………………………………………………………………………………… 8. Wybitne uzdolnienia, zainteresowania dziecka: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 9. Język obcy, którego dziecko uczyło się w przedszkolu (szkole): ………………………………………………………………………………………………… 10. Przynależność do parafii………………………………………………………………….. 11. Obwód szkolny (rejon), do którego dziecko należy (pełna nazwa szkoły, adres): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE: 1. Krótka charakterystyka dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 2. Jakie są Państwa oczekiwania wobec szkoły? ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 3. Proszę o uzasadnienie motywów wyboru szkoły katolickiej dla Państwa dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH): Rodzina (pełna/niepełna/zastępcza) ....................................................................................................................................................... Nazwisko i imię ojca ..................................................................................................................... Miejsce pracy i zawód ojca ........................................................................................................... Miejsce zamieszkania ojca ........................................................................................................... Telefon kontaktowy........................................................................................................................ Nazwisko i imię matki .................................................................................................................. Miejsce pracy i zawód matki .......................................................................................................... Miejsce zamieszkania matki……………………………………………………………………. Telefon kontaktowy........................................................................................................................ Adres e-mail do kontaktu ze szkołą............................................................................................. Informacje o ograniczeniu praw rodzicielskich ..................................................................................................................................................... Czy możecie Państwo zadeklarować jakąś formę pomocy szkole /jaką, w jakim czasie/? ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam, że jest mi znany katolicki charakter Szkoły Podstawowej im. Ks. St. Konarskiego w Skierniewicach i akceptuję stosowany w nim system wychowawczy. 2. Oświadczam, że akceptuję Statut szkoły i wszystkie regulaminy szkoły oraz zobowiązuję się do postępowania zgodnego z ich ustaleniami. 3. Oświadczam, że zobowiązuję się do współpracy ze szkołą w zakresie uzyskiwania jak najlepszych wyników w nauce i wychowaniu mojego dziecka. 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku na potrzeby szkoły zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm). 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikowanie informacji i fotografii przedstawiających moje dziecko w związku z działalnością szkolną np. w serwisie internetowym szkoły, na gazetkach szkolnych. 6. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń, na liście uczniów przyjętych do szkoły. 7. Świadoma/y odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje przedłożone w niniejszej Karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................................ Miejscowość, data .......................................................................... Podpis matki/prawnego opiekuna .......................................................................... Podpis ojca/prawnego opiekuna