WNIOSEK O NADANIE CECHY IDENTYFIKACYJNEJ POJAZDU

WNIOSEK
Jan Kowalski
...............................................................
01.07.2016 r.
Polkowice,………………..
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
ul. Główna 1
................................................................
Starosta Polkowicki
ul. św. Sebastiana 1
59-101 Polkowice
................................................................
59-100 Polkowice
(adres właściciela pojazdu)
70010101001
................................................................
( nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
Wnoszę wydanie decyzji o:
1) Nadaniu cechy identyfikacyjnej pojazdu, która zostanie wykonana przez...........................................
.........................................................................................................................................w związku (ze)z:
zbudowaniem pojazdu marki „SAM” przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy
konstrukcji własnej,*
wymianą ramy lub podwozia na ramę lub podwozie bez numeru fabrycznego,*
odzyskaniem po kradzieży pojazdu, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub
sfałszowaniu*,
nabyciem na licytacji publicznej lub od podmiotu wykonującego orzeczenie o przepadku na
rzecz Skarbu Państwa pojazdu, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub
sfałszowaniu,*
prawomocnym orzeczeniem sądu ustalającym prawo własności pojazdu, w którym cecha
identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu,
wypadkiem drogowym lub naprawą podczas których cecha identyfikacyjna uległa
skorodowaniu lub została zniszczona,
nie umieszczeniem cechy identyfikacyjnej w pojeździe zabytkowym.
2) Wykonaniu tabliczki znamionowej zastępczej w związku z:
brakiem / utratą / zniszczeniem tabliczki znamionowej*,
utratą aktualności treści tabliczki znamionowej w zakresie określenia cech identyfikacyjnych
pojazdu
dane pojazdu:
- marka, typ, model Volkswagen, 1K, Golf ………………………………………………
- numer VIN/albo nr nadwozia lub ramy (nie dotyczy pojazdu marki „SAM”)……………...…
………………… WVWZZZ1KZ00000000.…………………………………………
Do wniosku załączam:
1) Zaświadczenie o
badaniu technicznym pojazdu …………………………....................
2)……………………………………………………………...................................................................
Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Jan Kowalski
.........…………………………....
□
(podpis właściciela pojazdu)
zaznaczyć właściwe
* niepotrzebne skreślić
** numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie maja nadanego numeru PESEL