Wniosek na wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznanej

Liszki dnia .........................................
..................................................
imię i nazwisko
..................................................
adres
WÓJT GMINY LISZKI
Dot: wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psów ras uznanych za agresywne.
Składam wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa (ów) rasy uznanej za agresywną.
Posiadam psa rasy .............................................. (poz.wykazu .....) , w wieku ........... miesięcy
Płci: pies/suka.
Pies posiada niżej wymienione oznaczenie : .........................................................................
Pies przetrzymywany jest w ...................................................................................................
( miejsce przetrzymywania adres)
Warunki przetrzymywania psa ...............................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................
(podpis właściciela psa)