Ankieta - do pobrania PDF

ANKIETA DOTYCZĄCA WYMIANY ŹRÓDEŁ CIEPŁA
Zgłoszenie dotyczące wymiany istniejącego kotła na kocioł pelletowy 5 klasy
ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO (dane dotyczą 2015 roku)
Dane osoby zainteresowanej:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
e-mail
Dane osobowe osoby reprezentującej:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
e-mail
Typ własności: (właściwe zaznaczyć)
Właściciel
Współwłaściciel
Dane obiektu:
 Typ budynku:
murowany
Pełnomocnik
Inne (jakie?)
drewniany
 Powierzchnia budynku [m²]
 Wymiary kotłowni (dł./szer./wys.) [m]
inny
………………………………………………
………………………………………………
Dane istniejącego źródła ciepła/kotłowni:
 Rodzaj paliwa:
olej opałowy
węgiel
inne
 Producent kotła
………………………………………………
 Rok produkcji
………………………………………………
 Moc kotłowni (kW)
………………………………………………
 Pojemność zbiornika ciepłej wody użytkowej (litry – jeżeli jest) ……………………………
 Typ/rodzaj ogrzewania:
powierzchniowe-podłogowe
grzejnikowe
mieszane
 Ilość obiegów grzewczych
……………………………
 Ilość osób zamieszkujących budynek (gospodarstwo domowe) ……………………………
 Czy aktualnie zamontowane są kolektory słoneczne?:
TAK
NIE
 Czy jest Pani/Pan zainteresowana/ny założeniem kolektorów słonecznych?:
TAK
NIE
 Czy jest Pani/Pan zainteresowana/ny założeniem zbiornika c.w.u.?:
TAK
NIE
 Parametry pracy źródła ciepła:
Temperatura zasilania
Temperatura powrotu
Ciśnienie robocze
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Układ ogrzewania:
zamknięty
otwarty
 Komin wykonany z:
cegła
kształtka ceramiczna
 Umiejscowienie komina:
wewnątrz budynku
na zewnątrz budynku
 Wysokość w metrach:
 Aktualne zużycie paliwa (litry, tony)
 Cena paliwa
wkład kominowy nierdzewny
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Deklaruję swoje zgłoszenie do projektu dotyczącego wymiany istniejącego kotła na kocioł pelletowy
5 klasy o mocy (zgodnie z opisem w załączniku):
12 kW
20 kW
30 kW
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2016 r. poz. 922, z późn. zm.) wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
ankiecie w celu uzyskania dofinansowania na wymianę obecnego źródła ciepła.
Data: …………………………………………………
…………………………………………………
(podpis)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016
r. poz. 922, z późn. zm.) informuje się, że:
1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Wojaszówka;
2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na wymianę
obecnego źródła ciepła;
3) Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
4) Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania
dofinansowania na wymianę obecnego źródła ciepła.
Data: …………………………………………………
…………………………………………………
(podpis)
Oświadczam/y, że w chwili montażu kotła biomasowego wraz z buforem i zasobnikiem paliwa
w moim/naszym budynku będzie wykonany szczelny przewód kominowy o średnicy 130mm.
Data: …………………………………………………
…………………………………………………
(podpis)