WSTĘPNA DEKLARACJA uczestnictwa w projekcie: ”Program

W S T Ę P N A D E K L AR AC J A uczestnictwa w projekcie:
”Program ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Rytro”
1. Dane wnioskodawcy składającego niniejszą deklarację:
Imię / Imiona
Nazwisko
Nr PESEL
Miejscowość i kod pocztowy: ………………………………………
Dane adresowe
Nr domu/mieszkania ………………………………………………..
Seria i nr dokumentu
tożsamości
Telefon
/ adres mailowy
2. Szczegółowa charakterystyka zadania podlegającego dofinansowaniu:
A) lokalizacja zadania:
Miejscowość:
Nr domu:
Nr ewidencyjny działki:
Tytuł prawny do
nieruchomości:
własność* / współwłasność * / najem */ użytkowanie wieczyste */
inne (podać jakie?)
…...................................................................................................
......................................................................................................
B) opis starego źródła ciepła podlegającego wymianie:
Rodzaj kotła (np. węglowy, gazowy, z/bez zasobnika c.w.u.):
………………………….………..………..……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Rok produkcji/montażu: ……………………..………………………………………………………
Marka i typ kotła: ……………………………………………………….……………………………
Moc źródła ciepła: …………………………………….….. (kW)
Sprawność: ………………………………………….…… (%)
1
C) opis wnioskowanego zadania:
Dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych
Rodzaj kotła **: ……………………………………………………………………..………………..
Nazwa handlowa według producenta: …………………………………….………..…………..
Marka/Producent: ………………………………………………………………………………..
Model kotła: ………………………………………………………………………………………
Moc nominalna: …..……….. (kW)
Sprawność: ……………… (%)
Szacunkowa cena wymiany kotła: …………………….. (zł)
Dodatkowo należy załączyć specyfikację wraz z wydrukiem z katalogu lub ze strony
internetowej oferty wnioskowanego kotła wraz z elementami dodatkowymi
**Przykładowy
wykaz
urządzeń
http://powietrze.malopolska.pl/kotly/
dostępny
jest
na
stronie
internetowej:
D) sposób ogrzewania budynku:
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
zużycie paliwa
Jednostka
miary
Rodzaj
paliwa
Przed modernizacją
Średnioroczne
przewidywane
zużycie paliwa
Jednostka
miary
Po modernizacji
węgiel
tona/rok
miał
tona/rok
ekogroszek
tona/rok
gaz
drewno
m /rok
olej
opałowy
biomasa
tona/rok
biomasa
3
3
gaz
m /rok
olej opałowy
m3/rok
m3/rok
m3/rok
tona/rok
inne……..
…
Powierzchnia lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m2 ) .................
Kubatura lokalu/budynku mieszkalnego ogrzewana ( m3 ) ...............…
Budynek/lokal posiada:
− ocieplone ściany (np. wełną, styropianem) Tak / Nie*
− ocieplony dach/strop nad ostatnią kondygnacją Tak / Nie*
− szczelne/nowe okna (np. z PCV) Tak / Nie*
3. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że budynek mieszkalny / lokal*, w którym planowana jest modernizacja
systemu ogrzewania:
zenia budynku/lokalu do istniejącej sieci ciepłowniczej,
owniczej.
2
2. Przyjmuję do wiadomości, że szczegóły realizacji programu zostaną określone
w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie z WFOŚiGW w Krakowie przez Gminę
Rytro. Złożenie niniejszej deklaracji nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania.
3. W przypadku pozyskania dotacji, zobowiązuję się dopełnić wszelkich formalności
wynikających z obowiązujących przepisów prawa związanych z modernizacją systemu
ogrzewania.
4. Celem Programu jest dofinansowanie zadań realizowanych przez Gminę w ramach PONE
co w konsekwencji przyczyni się do zmniejszenia ilości zanieczyszczeń emitowanych do
powietrza w wyniku procesów spalania paliw stałych w budynkach mieszkalnych.
5. Dofinansowanie nowej kotłowni na węgiel lub biomasę będzie możliwe w przypadku braku
technicznej możliwości podłączenia do sieci ciepłowniczej.
6. Nowe kotły powinny spełniać wymagania ekoprojektu zgodnie z Dyrektywą 2009/125/EC.
7. Kocioł z podajnikiem automatycznym, który posiada dodatkowy ruszt nie kwalifikuje się do
dofinansowania w ramach Programu.
8. Moc nowej kotłowni musi być niższa od mocy kotłowni likwidowanej co najmniej o 20%.
9. Dofinansowaniem nie mogą być objęte prace wykonane przed datą podjęcia decyzji
o dofinansowaniu przez Fundusz.
Podpisując niniejszą deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w deklaracji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922).
Dane osobowe gromadzone są przez Urząd Gminy w Rytrze, Rytro 265 w celu przygotowania
i realizacji programu ograniczenia niskiej emisji.
Zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz
że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Data …..................................
Czytelny podpis ..........................................................
3