Mikrocja - izolowane zaburzenie rozwojowe

-
ed
.
tio
np
roh
ibit
Microtia: isolated defect of hearing organ,
or syndrome forming collection of abnormalities
Agnieszka Garstecka1, Stanisław Betlejewski2, Katarzyna Skonieczka1
1
ibu
Katedra i Zakład Genetyki Klinicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. O. Haus
2
Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: dr hab. med. K. Leksowski, prof. UMK
dis
tr
rso
na
lu
se
on
ly -
Summary
Congenital malformations of the external ear are relatively rare, however gradual increase in their frequency has been observed in the last years. These defects can occur as isolated congenital malformations, but they can coexist with congenital
malformations of facial skeleton and also with congenital defects of distant organs. The purpose of this study was to determine
coexisting facial skeleton defects and congenital defects of distant organs in a group of patients with unilateral or bilateral
congenital malformations of the external ear. 37 patients age 1 to 30 [mean age 12.4 years] with anotia, microtia or aplasia of
external ear canal were part of this study. In 17 examined patients [46.0% of all examined persons] microtia could be treated
as an isolated malformation, however hypoplasia of other elements formed from branchial arches, including mandibula,
cheek or oral cavity, was found in 15 examined patients [40.5%]. In 11 [29.7%] patients congenital malformations of the
external ear were found together with the congenital defects of distant organs (kidney, heart, muscular and skeletal system),
and in two patients [5.4%] the defects involved even two different distant organs. Defects of the distant organs were found
more frequently in patients with bilateral malformations of the external ear than in patients with unilateral ear malformation. In authors opinion each patient, even with seemingly isolated microtia, should be closely examined in order to exclude
probable congenital defects of the distant organs.
H a s ł a i n d e k s o w e : mikrocja, wrodzone wady, ucho zewnętrzne, koincydencja zaburzeń rozwojowych
K e y w o r d s : microtia, congenital abnormalities, external ear, coincidence of developmental defects
pe
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 639–642 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
is c
op
y is
for
Mikrocja jest to wrodzony niedorozwój małżowiny
usznej z całkowitym lub częściowym niewykształceniem przewodu słuchowego, który zwykle współistnieje
z mniejszego lub większego stopnia zaburzeniami w rozwoju elementów ucha środkowego. Wielokrotnie używa
się, nawet w podręcznikach otolaryngologii, pojęcie
„zarośnięcie przewodu słuchowego” (atresia). W przypadku mikrocji, a więc wrodzonego zaburzenia rozwojowego, nie można mówić o zarośnięciu, gdyż wada ta
polega na niewykształceniu się przewodu słuchowego
zewnętrznego w trakcie rozwoju płodowego (aplasia lub
hypoplasia). Nie może więc ulec zarośnięciu coś, co się
jeszcze nie ukształtowało. Wada ta może występować
jednostronnie, rzadziej obserwuje się obustronne zaburzenie rozwojowe uszu. W naszych wcześniejszych
badaniach z lat 1948–1973 w Klinice Otolaryngologii
AM w Gdańsku, wśród 95 osób z zaburzeniami rozwojowymi ucha zewnętrznego, jednostronne występowanie
wady stwierdzano u 66 badanych (69,5%), natomiast
obustronnie u 29 osób (30,5%) [1]. W materiale chorych
z lat 1984–1991, wśród 67 chorych leczonych w Klinice
Otolaryngologii AM w Bydgoszczy, u 55 osób wada
dotyczyła jednego ucha (82%), natomiast u 12 osób była
to wada obustronna (18%) [2].
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Mikrocja – izolowane zaburzenie rozwojowe
narządu słuchu czy zespół wad?
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
-
Mikrocja
PRACE POGLĄDOWE
639
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
dis
tr
ly -
WYNIKI
se
on
Jednostronną wadę ucha zewnętrznego obserwowano w 30 przypadkach (81%), natomiast obustronne
zaburzenia rozwojowe obecne były u 7 badanych
(19%). Po stronie prawej wadę ucha miały 24 osoby
(65%), po stronie lewej 6 (16%).
Badanych pacjentów ze względu na wykryte u nich
wady wrodzone podzielono na 3 grupy:
Grupa I – stwierdzono niedorozwój i zniekształcenie ucha zewnętrznego bez objawów niedorozwoju
twarzy. Nie stwierdzono wad w obrębie narządów
odległych – mikrocja jako wada izolowana.
Grupa II – stwierdzono niedorozwój i zniekształcenie ucha zewnętrznego oraz niedorozwój twarzy
dotyczący żuchwy, policzka lub jamy ustnej.
Grupa III – stwierdzono niedorozwój i zniekształcenie ucha zewnętrznego oraz wady w obrębie odległych
narządów (serca, nerek, układu mieśniowo-szkieletowego).
W przypadkach wady obustronnej przeważała
płeć męska (6 mężczyzn, 1 kobieta) w przypadkach
wady jednostronnej liczby pacjentów obu płci były
porównywalne. Wśród mężczyzn wada po stronie
prawej była u 11 osób, po lewej u 4, wśród kobiet
niedorozwój ucha u 11 osób był po stronie prawej,
u 2 po stronie lewej.
U wszystkich 17 pacjentów z grupy pierwszej (mikrocja izolowana) wada ucha występowała po jednej
stronie. W grupie II, obejmującej 9 pacjentów, tylko
u jednego stwierdzono obustronny niedorozwój ucha
lu
op
y is
Celem pracy było określenie współistniejących
wad twarzoczaszki i narządów odległych u grupy osób
z jedno- lub obustronnymi wrodzonymi nieprawidłowościami ucha zewnętrznego.
is c
MATERIAŁ I METODA BADANIA
Badaniom poddano 37 osób w wieku 1–30 lat (średnia wieku 12,4 lat), u których stwierdzono anocję,
mikrocję lub niewykształcenie przewodu słuchowego
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
zewnętrznego, i u których w Katedrze i Zakładzie Genetyki Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu
Mikołaja Kopernika w Toruniu (Kierownik: Prof. dr
hab. O. Haus) przeprowadzano badania cytogenetyczne i cytogenetyczno-molekularne. Badania te wykonywane były za zgodą Komisji Biotycznej Collegium
Medicum UMK w Toruniu. Wśród badanych było 16
osób płci żeńskiej i 21 osób płci męskiej.
Każdy pacjent został poddany szczegółowemu
badaniu podmiotowemu (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym poronień, zgonów okołoporodowych,
przypadków wad rozwojowych lub niepełnosprawności intelektualnej oraz pokrewieństwa pomiędzy
rodzicami), przedmiotowemu ogólnolekarskiemu, ze
szczególnym uwzględnieniem cech dysmorficznych,
wad wrodzonych innych narządów, wraz z oceną rozwoju psychoruchowego oraz badaniu otolaryngologicznemu. Informacje dotyczące wcześniej wykrytych wad
wrodzonych uzyskiwano z wywiadu i dokumentacji
medycznej dostarczonej przez pacjenta.
rso
na
pe
CEL PRACY
for
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Częstość występowania tej wady rozwojowej oceniana jest bardzo różnie. Jan Miodoński w 1959 r.,
powołując się na prace Holmesa i Mc Askile, określał
częstości występowania na 1:20 000 i 1:30 000 [3].
Wydaje się, że liczba wad rozwojowych stopniowo
zwiększa się, bo według danych Nader i wsp. [4],
w Chile w latach 1982–2001 częstość stwierdzania
mikrocji lub anocji wynosiła 8,7:10 000 żywych urodzeń. Shaw i wsp. [5] podają, że w Kalifornii w latach
1989–1997 częstość ta wynosiła 2,50:10 000. Forrester
i Merz [6] na podstawie swych badań stwierdzają, że
na Hawajach w latach 1986–2002 częstotliwość występowania anocji i mikrocji wynosiła 3,79 na 10 000
żywych urodzeń. Suutarla i wsp.[7] na podstawie
materiału z lat 1980–2005 opisują, że częstość występowania tych wad w Finlandii wynosi 4,34:10 000.
Autorzy ci zwracają uwagę, że w różnych populacjach częstość stwierdzania wad rozwojowych jest
zróżnicowana i waha się od 0,83 do 17,7:10 000
urodzeń [7].
Uwzględniając embriologię rozwoju twarzoczaszki
i fakt, że rozwój elementów ucha zewnętrznego i środkowego związany jest z rozwojem łuków skrzelowych
spodziewać się można, że wadom ucha towarzyszyć
mogą wady rozwojowe środkowej i dolnej części twarzy [8]. Ponieważ jednak czynniki etiologiczne, powodujące powstanie wady, do chwili obecnej nie są
w pełni ustalone, i przyjąć można szereg czynników
odpowiedzialnych za nieprawidłowy rozwój narządu
słuchu, przypuszczać można, że w zależności od
czynnika czy czynników, powodujących te zaburzenia,
również inne, czasami odległe narządy mogą rozwijać
się nieprawidłowo. Dlatego w grupie osób, które ze
względu na wadę rozwojową ucha miały wykonane
badania cytogenetyczne i cytogenetyczno-molekularne, przeprowadzono badania mające na celu określenie dodatkowych, współistniejących wad w zakresie
twarzoczaszki i narządów odległych.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
A. Garstecka i inni
640
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
lu
rso
na
pe
for
y is
op
is c
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
-
tio
np
roh
ibit
Razem
30
7
37
OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA
dis
tr
ibu
Wrodzone wady ucha zewnętrznego pod postacią
braku lub niepełnego wykształcenia małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego są wadami
względnie rzadko spotykanymi. Czasami występują
one jako jeden z elementów zespołu wad wrodzonych,
takich jak np. zespół Treacher-Collinsa, zespół Goldenhara, Klippel-Feila czy asocjacja CHARGE. Często
zauważana jest przez rodziców dziecka jedynie wyraźnie widoczna zmiana, jaką jest brak czy nieprawidłowe
ukształtowanie małżowiny usznej, natomiast inne,
współistniejące wady, trudniej zauważalne, uchodzą
uwadze rodziców czy nawet lekarzy. Bardziej wnikliwe
badania mogą jednak ujawnić współistniejące, nawet
o większym zagrożeniu dla zdrowia czy życia wady.
W naszym materiale w mniej niż połowie przypadków
(46% wszystkich badanych) można było traktować
mikrocję jako wadę izolowaną, u mniej więcej jednej
trzeciej badanych (30%) zaburzeniom rozwojowym
ucha towarzyszyły wady odległych narządów, u dwóch
osób wady dotyczyły nawet dwóch różnych narządów.
Statystycznie istotnie częściej (liczone z poprawką
Yatesa) wady odległych narządów stwierdzano u osób
z obustronnym zaburzeniem rozwojowym ucha zewnętrznego.
Wydaje się, że obserwowany na świecie wzrost
liczby wad rozwojowych wiąże się z jednej strony ze
zdolnością utrzymania przy życiu dzieci z wadami
rozwojowymi, które wcześniej ginęły krótko po urodzeniu, ale przede wszystkim związany jest z wzrastającą
liczbą czynników teratogennych, na które narażone
są matki w okresie ciąży. Podobne do stwierdzonych
przez nas współistnień mikrocji z innymi wadami,
które nie mieszczą się w pojęciach poszczególnych
zespołów czy asocjacji, opisywane są w najnowszym
piśmiennictwie. Demir i wsp. [9] opisuje 17-letniego
mężczyznę, u którego stwierdzono mikrocję ucha
prawego z małym dodatkowym guzkiem w okolicy
przedusznej, jednostronne niewykształcenie nerki,
częściowy zrost IV i V kości śródręcza, brak palucha
i hypoplastyczne kości piszczelową i strzałkową [9].
Mc Kee i wsp. [10] podają opis przypadku chłopca
z obustronną mikrocją, u którego stwierdzono poważną wadę serca, nieprawidłowości żeber i kręgów
oraz położenie odwrotne trzewi. Derbent i wsp. [11]
se
zewnętrznego, pozostałych 8 chorych miało wadę
jednostronną. Natomiast w grupie III, obejmującej
11 chorych, u 6 z nich wada ucha była obecna obustronnie (tab. I).
Niedorozwój innych elementów wykształcających
się z łuków skrzelowych, dotyczący żuchwy, policzka
lub jamy ustnej, stwierdzono u 15 badanych. Dodatkowe twory chrzęstno-skórne lub skórne na linii łączącej
kąciki ust ze skrawkiem lub przetoki okołomałżowinowe miało 6 chorych.
U 4 pacjentów występował wrodzony niedowład
nerwu twarzowego po stronie niedorozwoju ucha.
W tych przypadkach nie stwierdzano wad narządów
odległych. U trzech chorych z wadą ucha zewnętrznego i niedowładem nerwu twarzowego współistniał
niedorozwój połowy twarzy.
Wady w obrębie innych, odległych narządów
rozpoznane były u 11 pacjentów, a 6 z nich miało
obustronną wadę uszu. Wśród wad odległych, towarzyszących mikrocji, w 3 przypadkach były to
wady nerek i dróg moczowych, w 5 przypadkach
wady serca, a w 5 wady układu mięśniowo-szkieletowego. Wady serca były to: VSD (ubytek w przegrodzie międzykomorowej) u dwóch chorych, ASD
(ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej) u 4
chorych. Wśród wad układu moczowego występowały: nieprawidłowe położenie nerki, nieprawidłowe
wykształcenie układu kielichowo-miedniczkowego.
Wady układu mięśniowo-szkieletowego polegały
na nieprawidłowym wykształceniu palców, kości
śródręcza oraz upośledzeniu ruchomości kręgosłupa. W dwóch przypadkach stwierdzono współistnienie wad dwóch narządów odległych. U jednej
dziewczynki oprócz wady lewego ucha występowały jednocześnie wada serca (ASD) i podwójny
układ kielichowo-miedniczkowy prawej nerki oraz
nieprawidłowe położenie lewej nerki w wyniku
malrotacji. U jednej kobiety współistniały: wada
serca (tętniak przegrody międzyprzedsionkowej
i ASD), skrzywienie kręgosłupa oraz skrócenie IV
i V kości śródręcza.
Opóźnienie rozwoju psychoruchowego w wieku niemowlęcym stwierdzono u 9 pacjentów, w 28
przypadkach rozwój ten był prawidłowy, u pozostałych chorych nie było danych odnośnie do okresu
niemowlęcego.
Mikrocja i wady odległych
narządów
5
6
11
ly -
Wada jednostronna
Wada obustronna
Razem
Mikrocja i niedorozwój
twarzy
8
1
9
on
Mikrocja – izolowana
wada
17
0
17
ed
.
Tabela I. Liczba osób z wadą jednostronną i obustronną w poszczególnych grupach pacjentów
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Mikrocja
641
ed
.
obserwowali przypadek chłopca z prawostronną mikrocją, zahamowaniem wzrostu, wadą serca, zrostem
kręgów C2-C3 i C5-C6 oraz nieprawidłowym podziałem płatów płucnych. Nie stwierdzono u tego dziecka
żadnych nieprawidłowości w zakresie narządu wzroku
[11]. Bardzo rzadkie współistnienie zaburzeń opisują
Davutoglu i wsp. [12] u 10-letniej dziewczynki. Poza
lewostronną mikrocją stwierdzono u niej bardzo rozległe torbielowate rozstrzenia oskrzelowe, dla których
istnienia nie mogli autorzy znaleźć żadnego etiopatologicznego czynnika [12].
Tak szeroki zakres różnego rodzaju współistniejących z zaburzeniami rozwojowymi ucha zewnętrznego
wad narządów odległych, których powstanie trudno
często wytłumaczyć na podstawie rozwoju embrionalnego i działania jakiegoś określonego czynnika teratogennego, stwarza konieczność bardziej wnikliwego
badania i analizowania każdego, czasami pozornie
izolowanego zaburzenia rozwojowego narządu słuchu. Coraz większa liczba czynników teratogennych,
a również kumulacja działania, czasami wielu takich
czynników, powoduje, że klinicysta styka się coraz
częściej z tego rodzaju przypadkami. Działanie kilku
czynników, w różnych okresach rozwoju embrionalnego może być powodem, że po porodzie stwierdza
się szereg współistniejących wad, czasami bardzo
odległych i rozwojowo różnych tkanek i narządów.
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
2. Betlejewski S, Burduk D. Niepowodzenia w leczeniu odtwórczym
wad rozwojowych ucha zewnętrznego. Otolaryngol Pol 1993,
47, supl. 14: 156–159.
3. Miodński J. O niedorozwoju ucha zewnętrznego i środkowego.
Otolaryngol. Pol 1959; 13(3, 4): 541–563.
4. Nazer J, Lay-Son G, Cifuentes L. Prevalence of microtia and
anotia at the maternity of the University of Chile Clinical
Hospital. Rev Med Chil 2006; 134(10): 1295–301.
5. Shaw GM, Carmichael SL, Kaidarova Z, Harris JA. Epidemiologic
characteristic of anotia and microtia in California. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol 2004; 70(7): 472–475.
6. Forrester MB, Merz RD. Descriptive epidemiology of anotia and
microtia, Hawaii, 1986–2002. Congenit Anom (Kyoto) 2005;
45(4): 119–124.
7. Suutarla S, Rautio J, Ritvanen A, Ala-Mello S, Jero J, Klockars T.
Microtia in Finland: comparison of characteristics in different
populations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(8): 1211–
1217.
se
on
ly -
8. Skóra A, Kruk-Jeromin J. Asymetria twarzy u dzieci i młodzieży
z mikrocją. Nowiny Lekarskie 2000; 69(1): 38–49.
9. Demir Y, Samli H, Yucel A, Yilmaz MD, Haktanir NT, Maralcan
G, i wsp. A new syndrome of microtia with mixed type hearing
loss, renal agenesis, and multiple skeletal anomalies. Am J Med
Genet A 2006; 140(7): 747–751.
10. McKee S, Mabrouk R, Bali S. Bilateral microtia with severe
cardiac defect: a new syndrome, or a severe manifestation of
the oculoauriculovertebral spectrum? Clin Dysmorphol 2006;
15(2), 121–122.
11. Derbent M, Orün UA, Varan B, Mercan S, Yilmaz Z, Sahin FI,
i wsp. A new syndrome within the oculo-auriculo-vertebral
spectrum: microtia, atresia of the external auditory canal,
vertebral anomaly, and complex cardiac defects. Clin Dysmorphol
2005; 14(1): 27–30.
12. Davutoglu M, Dilber C, Turut H, Guler E, Karabiber H, Guler S.
Diffuse cystic bronchiectasis associated with left microtia and
external auditory canal atresia: a very rare coincidence. Med
Princ Pract 2008; 17(2): 164–166.
lu
WNIOSKI
Adres autora:
ul. Kozacka 7/3
87-100 Toruń
Pracę nadesłano: 20.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 14.07.2008 r.
op
PIŚMIENNICTWO
y is
for
pe
rso
na
1. Częstość współistnienia wad rozwojowych odległych narządów z wrodzonymi wadami ucha zewnętrznego wydaje się obecnie większa niż obserwowana we
wcześniejszych doniesieniach na ten temat.
2. W przypadkach obustronnych zaburzeń rozwojowych ucha zewnętrznego, ryzyko współistnienia wad
narządów odległych jest większe niż w przypadkach
jednostronnej mikrocji.
3. Każdy pacjent, nawet z pozornie izolowaną mikrocją, powinien być dokładnie przebadany, w celu
wykluczenia ewentualnych współistniejących wad
narządów odległych.
is c
1. Betlejewski S, Pawłowski A, Ereciński J. Leczenie wad
rozwojowych uszu. Pediatr Pol 1975; 50(4): 461–466.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
A. Garstecka i inni
642
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5