Pani Wanda Kurek Dyrektor Liceum Ogólnokształcącego w

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH I SPORTOWYCH
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
05-804 Pruszków, ul. Gomulińskiego 2
tel.(0-22) 758-89-62/63, fax. (0-22) 758-89-64
www.zstiopruszkow.pl e-mail: [email protected], [email protected]
Pruszków, dnia ………….…………2015r.
Pani
Wanda Kurek
Dyrektor
Liceum Ogólnokształcącego
w Pruszkowie
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
1. Nazwisko i imiona kandydata .....................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ......................................................... województwo .......................................
3. PESEL ..............................................................
4. Adres zamieszkania ucznia ........................................................................................................................
5. Adres zameldowania ucznia ........................................................................................................................
DANE O RODZICACH KANDYDATA
1. Imiona i nazwiska rodziców ....................................................................................................................
2. Adres zamieszkania rodziców (opiekuna prawnego) kandydata .............................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Numery telefonów rodziców, adres e-mail ................................................................................................
ODDZIAŁ (KLASA) (zaznaczyć odpowiedni symbol)
Symbol
A
Wybrany oddział
geograficzno – językowa
rozszerzony program:
języka angielskiego i geografii,
przedmioty uzupełniające: edukacja
prawna i język angielski w turystyce.
B
medialna
rozszerzony program: historii i wos-u,
przedmioty uzupełniające: warsztaty
dziennikarskie i komunikacja
społeczna.
Języki
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
Wybrany
dodatkowy język
(wpisać)
Syn/Córka będzie uczęszczał/a na zajęcia z (odpowiednie podkreślić):

religii

etyki

nie będzie uczęszczał/a na religię i etykę.
……………………………………………………
Podpis rodzica (opiekuna)
OŚWIADCZENIE KANDYDATA* I JEGO RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Oświadczam, że znane są mi ”Zasady rekrutacji” do Liceum Ogólnokształcącego
w Pruszkowie (oferta szkoły, wymagane dokumenty, zasady punktacji, tryb i terminarz
rekrutacji).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka na potrzeby
szkoły związane z procedurą rekrutacji. W przypadku przyjęcia do Liceum Ogólnokształcącego
również do udziału w cyklu działań mających na celu promocję szkoły oraz do ogłaszania
wyników na stronie internetowej, a także w gablotach szkolnych z wykorzystaniem potrzebnych
danych oraz wizerunku.
..............................................................................
Podpis kandydata*
..............................................................................................................
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
* dotyczy osób pełnoletnich
WYMAGANE DOKUMENTY:





poświadczona kopia świadectwa ukończenia gimnazjum,
poświadczona kopia zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego,
karta zdrowia,
opinia lub orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dotyczące funkcjonowania ucznia w szkole,
2 fotografie,
Data wpływu wniosku
……………………………..
Podpis osoby przyjmującej wniosek .……………………….. Pieczęć szkoły …………………………