zlecenie udzielenia gwarancji

a
Data wpływu …………………………
nr zlecenia ………………………………
ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI
ZLECENIODAWCA
Nazwa/Imię i nazwisko Zleceniodawcy ………………………………………..……………………………………………………………………….
Data rozpoczęcia działalności ……………………………… Siedziba/adres ………………………………………………………………………...
KRS …..……………………………………………………. NIP …………………….…………………….. REGON ………………..………………..
Nr telefonu ……………………………………………………………………. e-mail……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
dane osoby upowaŜnionej do prowadzenia rozmów w
imieniu Zleceniodawcy (nr telefonu, e-mail)
………………………………………………………................................................
PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKOWANEJ TRANSAKCJI
RODZAJ GWARANCJI
Gwarancja zapłaty
Gwarancja zwrotu zaliczki
Gwarancja dobrego wykonania kontraktu
Gwarancja celna
Gwarancja bankowa z tyt. rękojmi i/lub gwarancji jakości
Udzielenie gwarancji własnej pod regwarancję innego Banku
Gwarancja jakości
Limit na gwarancję
Gwarancja przetargowa (wadialna)
Gwarancja zabezpieczająca zdolność finansową
Gwarancja spłaty kredytu
przedsiębiorcy wykonującego zawód przewoźnika drogowego
Inne …………………………………………………………………..
KWOTA GWARANCJI
…………………………………………......zł słownie: ……………………………………………………………………………………………………
OKRES WAśNOŚCI
od dnia …….…………………….. do dnia ……….……………….
BENEFICJENT GWARANCJI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NAZWA BANKU BENEFICJENTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PRZEDMIOT GWARANCJI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OKREŚLENIE KONTRAKTU
NR ………………………………………………… Z DNIA ………………………………………………………………………………………………
PRZEDMIOT KONTRAKTU/ WARUNKI I TERMINY PŁATNOŚCI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB DORĘCZENIA GWARANCJI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROPONOWANA FORMA PRAWNEGO ZABEZPIECZENIA GWARANCJI
poręczenie wg prawa cywilnego/wekslowego*(imię, nazwisko) : …….…………………..………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
hipoteka (nazwa nieruchomości, nr KW, adres) ……………………………………………..………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zastaw rejestrowy / przewłaszczenie*(nazwa, rok produkcji, itp.) ……………………..…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
cesja wierzytelności od odbiorców ………………………………………………………………………………...………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
weksel
cesja praw z polisy ubezpieczenia ……………………………………………………………………………………………………
inne (prosimy wymienić):…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
FORMA PRAWNA
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka jawna
spółka cywilna
spółka komandytowa
spółka z o.o.
spółka akcyjna
inna…………………………………………………………….
RODZAJ PROWADZONEJ DZIALALNOŚCI WG PKD 2007
Główny przedmiot działalności
NR PKD
FORMA PROWADZONEJ RACHUNKOWOŚCI
pełna
Uproszczona:
ksiąŜka przychodów i rozchodów
ryczałt
karta podatkowa
Czy Zleceniodawca prowadzi działalność sezonową?
tak
Czy Zleceniodawca działa w więcej niŜ w jednej branŜy?
tak
nie
Czy Zleceniodawca jest płatnikiem VAT?
tak
nie
Czy Zleceniodawca korzysta z ulg podatkowych?
tak
nie
Czy Zleceniodawca korzysta z licencji, atestów, koncesji, itp.?
tak
nie
Czy Zleceniodawca posiada zaległości wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków lub innych
naleŜności?
Czy Zleceniodawca posiada zaległości wobec ZUS?
tak
nie
tak
nie
Czy wobec Zleceniodawcy toczy się postępowanie cywilne, egzekucyjne, karne, karne
skarbowe, naprawcze lub upadłościowe?
Czy w firmie występuje więcej niŜ jeden udziałowiec (właściciel)/ wspólnik/ akcjonariusz?1)
tak
nie
tak
nie
Czy Zleceniodawca jest powiązany z innymi podmiotami?1)
tak
nie
1)
nie
W przypadku pozytywnej odpowiedzi prosimy o wypełnienie informacji dodatkowej
2
FORMA WŁASNOŚCI GŁÓWNEGO MIEJSCA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
własność
wynajem/ dzierŜawa termin obowiązywania umowy
działalność nie wymaga stałego
……………………………………………………………...
miejsca
ZATRUDNIENIE W FIRMIE
liczba osób
na dzień…………………..
na koniec ubiegłego roku
………………………….…
INFORMACJA O RACHUNKACH POSIADANYCH W BANKACH (NAZWA BANKU)
………………………………
INFORMACJA O POSIADANYCH NIERUCHOMOŚCIACH
rodzaj
księga wieczysta
sąd rejonowy
lokalizacja (adres)
aktualna wartość
rynkowa/
wg polisy
ubezpieczeniowej
INFORMACJA O POSIADANYCH RUCHOMOŚCIACH (urządzenia i maszyny, środki transportu)
aktualna wartość rynkowa/
rodzaj
lokalizacja
rok produkcji
wg polisy ubezpieczeniowej/
wartość ewidencyjna
ObciąŜenia
TAK/NIE
obciąŜenie/
prawa osób trzecich
INFORMACJA O POZOSTAŁYCH AKTYWACH (lokaty, fundusze, akcje, itp.)
rodzaj/ nazwa
aktualna wartość
obciąŜenie/ prawa osób trzecich
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU KREDYTÓW, POśYCZEK W BANKACH, WYEMITOWANYCH PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I INNYCH
nazwa
instytucji
finansującej
rodzaj
zobowiązania
kwota i
waluta wg
umowy*
sposób spłaty
i wielkość
raty*
kwota
pozostająca
do spłaty*
okres
kredytowania*
%*
rodzaj zabezpieczenia (inne
istotne warunki umowy)*
KWOTA OGÓŁEM
*) nie wypełniać w przypadku zobowiązań posiadanych
w BS Wschowa
3
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU POśYCZKI OD UDZIAŁOWCÓW, PODMIOTÓW POWIĄZANYCH
sposób
kwota i
kwota
termin
nazwa
rodzaj
spłaty i
waluta
pozostająca
wygaśnięcia/
instytucji
zobowiązania
wielkość
wg umowy
do spłaty
spłaty
raty
rodzaj zabezpieczenia (inne istotne
warunki umowy)
KWOTA OGÓŁEM
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PORĘCZEŃ, GWARANCJI, LEASINGU, FAKTORINGU
sposób
kwota i
kwota
termin
nazwa
rodzaj
spłaty i
waluta
pozostająca
wygaśnięcia/
instytucji
zobowiązania
wielkość
wg umowy*
do spłaty*
spłaty*
raty*
rodzaj zabezpieczenia (inne istotne
warunki umowy)*
KWOTA OGÓŁEM
*) nie wypełniać w przypadku zobowiązań posiadanych w BS Wschowa
ZOBOWIĄZANIA WEKSLOWE – poza zabezpieczeniem wykazanym powyŜej
nazwa remitenta/ beneficjenta
lub indosariusza
aktualna kwota wynikająca
z tytułu płatności weksla
w walucie wystawienia weksla
termin płatności weksla
rodzaj zabezpieczenia (inne
istotne warunki umowy)
KWOTA OGÓŁEM
Oświadczam niniejszym, Ŝe za wszelkie skutki, jakie mogłyby wyniknąć w związku z wydaniem gwarancji ponoszę wobec:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i siedziba banku)
pełną odpowiedzialność i wyraŜam zgodę, aby wszelkie wypłaty, których Bank zmuszony byłby dokonać w związku z tą gwarancją oraz
koszty zostały pokryte przez
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i siedziba banku)
z naszych rachunków:
1. nr ……………………………………………………………………………………. w ………………………………………………………………...
2. nr ……………………………………………………………………………………. w ………………………………………………………………...
3. nr ……………………………………………………………………………………. w ………………………………………………………………...
1.
UpowaŜniam/y Bank Spółdzielczy we Wschowie z siedzibą we Wschowie ul. Daszyńskiego 19, 67- 400 Wschowa na podstawie art. 105 ust.4a, 4a1, 4a2
ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. 2012, poz.1376 z późn. zm.) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej
InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie („BIG InfoMonitor”) o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych
dotyczących mojego/naszego wymagalnego zadłuŜenia wobec banków lub instytucji upowaŜnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500
złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłuŜeniu.
2.
Oświadczam(y), Ŝe posiadam(y)/ nie posiadam(y)* innych zobowiązań poza ww. z tytułu kredytów, poŜyczek, leasingu, innych płatności
względem instytucji finansowych, kontrahentów, podmiotów powiązanych.
3.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.),
Ŝe informacje podane powyŜej są prawdziwe i nadal aktualne.
miejscowość, data
pieczęć i podpisy Zleceniodawcy
*)niepotrzebne skreślić
Prosimy wypełnić zlecenie drukowanymi literami, w odpowiednich polach
prosimy wstawić znak X. W przypadku negatywnej odpowiedzi prosimy wpisać
„NIE POSIADAM”. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania zlecenia prosimy zwrócić się do pracownika Banku.
4