Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Transkrypt
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Nr wniosku WÓJT GMINY CHORKÓWKA WNIOSEK o przyznanie świadczenia o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego na okres od ....................... r. do ....................... r. Wniosek składa/ją: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka I. Dane wnioskodawcy/ów:(w przypadku, gdy wniosek składają rodzice – wpisać dane obojga rodziców) 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................ PESEL : ........................................................ Numer telefonu kontaktowego: ..................................... 2. Imię i nazwisko: ................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................ PESEL : ........................................................ Numer telefonu kontaktowego: ..................................... II. Dane ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………………......…………………... PESEL ........................................................ Data i miejsce urodzenia ucznia: ...…………………………………………...…….…………... Imię i nazwisko matki ucznia:…………………………………………………...………………. Imię i nazwisko ojca ucznia: ……………………………………………………...……………... 2. Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia: 1) Adres zamieszkania ucznia: ……………………………………………………………………...…………………………... 2) Adres zameldowania ucznia na pobyt stały: (należy wypełnić w przypadku gdy adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania) : …..................................................................................................……………………………… 3. Dane szkoły (kolegium, ośrodka) oraz klasy, do której uczęszcza uczeń: 1) Nazwa szkoły (kolegium, ośrodka): …………………………………………………………………. 2) Adres szkoły (kolegium, ośrodka): …………………………………………………………………... 3) Klasa, do której uczęszcza uczeń: …………………………………………………………………..... 4) Typ szkoły (np: szkoła podstawowa, gimnazjum, technikum, liceum ogólnokształcące lub zawodowe, szkoła zawodowa, szkoła policealna, kolegium): ........................................................... III. Uzasadnienie składania wniosku: 1. Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie. Miesięczna wysokość dochodu na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym nie przekracza kryterium dochodowego (tj. 514,00 zł netto), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 930). Ponadto w rodzinie występuje (wybrane uzasadnienie zaznaczyć x): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, rodzina niepełna, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, inna okoliczność ……………………………………………………………… 2. Oświadczam, że moja rodzina*) składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: * rodzina - oznacza odpowiednio następujących członków: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko; L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12 13 14 Imię i Nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy /nauki/ inne źródła Stopień pokrewieństwa utrzymania w stosunku do wnioskodawcy 3. Oświadczenie o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za miesiąc ………................ udokumentowane stosownymi zaświadczeniami lub oświadczeniami * Poniżej proszę w poszczególnych pozycjach wpisać sumę dochodów wszystkich członków rodziny. Łączne dochody uzyskiwane przez wszystkie osoby wykazane w powyższej tabeli: *1) Wynagrodzenie ze stosunku pracy …………..…………………….. zł *2) Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne w tym świadczenia przedemerytalne ..…..……..…………………….. zł *3) Dodatek pielęgnacyjny .....................................................zł *4) Renta socjalna …………..…………………….. zł *5) Zasiłki z pomocy społecznej (zasiłek stały i zasiłek okresowy) …………..…………………….. zł *6) Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego …………..…………………….. zł *7) Zasiłki pielęgnacyjne …………..…………………….. zł *8) Świadczenia pielęgnacyjne …………..…………………….. zł *9) Alimenty i zaliczka alimentacyjna …………..…………………….. zł *10) Dodatek mieszkaniowy …………..…………………….. zł *11) Zasiłki, dochody z Powiatowego Urzędu Pracy (staż, zasiłek dla bezrobotnych)…………..…………………….. zł *12) Zasiłki chorobowe, dochody z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego …………..…………………….. zł *13) Dochody z działalności gospodarczej …………..…………………….. zł *14) Dochody z pracy za granicą …………..…………………….. zł *15) Dochody z pracy dorywczej …………..…………………….. zł *16) Dochody z podejmowanych prac publicznych (prace interwencyjne) …………..…………………….. zł *17) Dochody z praktyk szkolnych …………..…………………….. zł *18) Dochody z gospodarstwa rolnego - (ponad 1 ha przeliczeniowy) …………………. ha przeliczeniowych x 288,00 zł miesięcznie = *19) Inne …………..…………………….. zł …………..…………………….. zł Razem dochody (suma pozycji od 1 do 19) ......………………………... zł Dochody po odliczeniu składki KRUS (w przypadku opłacania przez właściciela gospodarstwa składki KRUS odjąć wysokość składki za dany miesiąc) ..............................................zł Dochód podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ………………... zł. IV. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych: Oświadczam, że pobieram / nie pobieram* inne(go) stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeżeli tak, to proszę podać miesięczną kwotę otrzymywanego stypendium:……………..……zł. Stypendium zostało przyznane przez …………………………………………………………………, na okres od …………………………do ……………………………. * niepotrzebne skreślić V. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (stypendium szkolne) inna niż forma pieniężna: (można wpisać kilka form zaznaczając w odpowiedniej kratce x ): Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników; Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych oraz kolegiów pracowników służb społecznych). VI. Nazwa banku i numer konta, na który ma zostać przekazane stypendium szkolne: 1. Imię i nazwisko posiadacza rachunku: ………………………………………………………. 2. Stopień pokrewieństwa: ……………………………….……………………………………... 3. Pełna nazwa banku: ……………………………………….………………………………….. 4. Numer konta bankowego: ……………………………………………………………………. VII. Oświadczenie. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że: 1. dane podane we wniosku są zgodne z prawdą, 2. przedłożone zaświadczenia lub oświadczenia obejmują wszystkie dochody osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, 3. niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem pouczony o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz poprawiania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. ……………………..…………….. .................................. (miejscowość, data) .................................. (czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku, gdy wniosek składają rodzice ucznia- czytelne podpisy obojga rodziców) Do wniosku załączam: 1) …………………………………………………………………………………………………. 2) …………………………………………………………………………………………………. 3) …………………………………………………………………………………………………. 4) …………………………………………………………………………………………………. 5) …………………………………………………………………………………………………. 6) …………………………………………………………………………………………………. Informacja: Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) informujemy, że Administrator danych osobowych tj. Zespół Ekonomiczno – Administracyjny Szkół w Chorkówce, 38-458 Chorkówka 143, przetwarza Pana/Pani dane osobowe oraz dane osobowe członków rodziny w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków związanych z realizacją pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z postanowieniami statutowymi. VII. Potwierdzenie złożenia wniosku. Potwierdzam, że wniosek wraz z załącznikami został złożony w Zespole Ekonomiczno – Administracyjnym Szkół w Chorkówce. ……………………………………………. (data i podpis osoby przyjmującej wniosek )