Arkusz ustalenia opłaty za przyłączenie do sieci gazowej

Unimot System Sp z o.o.
Al. Ks. J. Poniatowskiego 1
03-901 Warszawa
NIP 701-03-37-526
REGON 146062054
Arkusz ustalenia opłaty za przyłączenie do sieci gazowej
data
Nr wniosku
…… / opłata / Raciąż / 2017
Nazwisko i imię Podmiotu lub nazwa
firmy, pieczątka
Adres zamieszkania lub siedziba
firmy
Schemat przyłącza w przypadku braku mapy zasadniczej terenu w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym miejscem odbioru paliwa
gazowego
1
należy wrysować schemat przyłącza gazowego w odniesieniu do stałych elementów, tj. budynki, granice działek, drzewa, drogi, itp.,
określić na trasie przebiegu przyłącza rodzaj nawierzchni wraz z lokalizacją i opisem rur ochronnych, przeciskowych oraz innych
elementów mających wpływ na koszt wykonania przyłącza
2
Dane miejsca włączenia
materiał
stal / PE*
średnica
stal / PE*
średnica
mm
Dane przyłącza
3
materiał
lokalizacja szafki
mm
naścienna / wolnostojąca*
długość
pozwolenie na budowę przyłącza
m
tak / nie*
Zakres rozbudowy sieci gazowej
4
materiał
stal / PE*
średnica
mm
długość
m
materiał
stal / PE*
średnica
mm
długość
m
Strona 1 z 2
5
Kalkulacja opłaty za realizację umowy przyłączeniowej:
a)
opłata za przyłączenie
-
stawka opłaty za budowę przyłącza do 5 m
średnica
opłata
przyłącze w wykopie otwartym bez nawierzchni utwardzonej
mm
zł
przyłącze w wykopie otwartym z nawierzchnią utwardzoną
mm
zł
przyłącze wykonane przeciskiem bez naruszenia nawierzchni
mm
zł
razem I
-
zł
stawka opłaty za budowę każdego 1 mb przyłącza ponad 5 m
średnica
długość
stawka
opłata
przyłącze w wykopie otwartym bez nawierzchni utwardzonej
mm
m
zł/m
zł
przyłącze w wykopie otwartym z nawierzchnią utwardzoną
mm
m
zł/m
zł
przyłącze wykonane przeciskiem bez naruszenia nawierzchni
mm
m
zł/m
zł
razem II
b)
-
-
6
zł
zlecenie na roboty budowlano-montażowe niezbędne do realizacji przyłącza
niestandardowe elementy przyłącza
opłata
wcinka do gazociągu PE, szafka gazowa naścienna, itp.
zł
wcinka do gazociągu PE, szafka gazowa wolnostojąca, itp.
zł
wcinka do gazociągu PE, szafka gazowa naścienna, itp.
zł
wcinka do gazociągu PE, szafka gazowa wolnostojąca, itp.
zł
razem netto
zł
podatek VAT
zł
razem brutto III
zł
inne
zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zł
razem netto
zł
podatek VAT
zł
razem brutto IV
zł
Łączna opłata za realizację umowy przyłączeniowej (I + II + III + IV)
zł
Opinia ewidencji sieci
7
Opinię sporządził
(imię i nazwisko)
8
(data)
Do arkusza załączam mapę zasadniczą terenu w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym
miejscem odbioru paliwa gazowego
(czytelny podpis)
tak*
Wycenę opłaty za przyłączenie sprządził
(imię i nazwisko)
(data)
* - właściwe skreślić
Strona 2 z 2
(czytelny podpis)
nie*