G:j .. Jl ~~~Jt
Transkrypt
G:j .. Jl ~~~Jt
OSWIADCZENIE MAlJ\TKOWE Radi bMlllj radnego gminy 11111,'18 tillEI6WY ~1rV, 4 2-350 KGZIEGlOWY ul. PI. Mc·r.IU:;zk ,~ .,01. •.."" • •'" " ", ~t'~IV2.'lp4t-1 dnia .~.t.Al. J4 ........ r. Uwaga: ~tv 1. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct ,starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. lezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzan do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego mal:i:enskct wspolnoScict majcttkowct. 4. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym obejmuje rowniez wierzytelnoSci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczctce adresu zamieszkania skladajctcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ~StA J\{)fu.~......~dQ... ~.O'J:'I.r~I~( la, nizej podpisany(a), ...... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rod;:~)d .• .,.... ~u.Jc ........., h urodzon~a) .o.O.D.~ ..Aq}};,y' ....................w ... .:Ko4uiloWD.JY.....,.........:.................. . .~~P.:11 .. (.J.oJft'-~~ .....Ku.~: ... A.~ .......41.-:.~.'j0..(~.Yif.iJ~ .. . ....... . . ... .. . . .... .A1 .. ·. \I .. ·.. !)f~i~~ . . fu>. . .. ·w1w.po~. ·i... ·~·~ ...... ·.. .. ... .. . '- ....G:j..Jl... ~~~Jt~~~, ~~~.~~~;~:~. ;~.~. ~~~.~~;~; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzctdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzctce w sklad mal:i:enskiej wSpOlnosci majcttkowej lub stanowictce moj majcttek Odr~bny ~~ I. - Zasoby pieni~zne: - srodki pieni~zne d zgromadzone w walucie polskiej: ....... ......... ....... .. .............. .... ................. .. .....?J..4E.1.85.··Jl· ···)'H3.1~.1 .:u................ ..... ........... ........ ........ . .............................. . ... ... . ... ~~t ..!~1.~ .. ..f.J...V.. ~.~. \.~.o.ru. ... h.i ... 1Q.1(h..t )Jo~~..:O tA. \uk ..................................... na kwot~: .... .9.1 .j}5.. iL ..................................................... - papiery wartosciowe: II. 1. Dom ,. 0 \ ~ .\( powierzchni: ~ ..OP..\~ m21 tytut prawny: .................... , ... ... .\. .. 0 wartoSci: ..... ....................... ...... .. ........ ............... . J.......................................................................... ........... . . k ' 0 powlerzc . h' 2. Mlesz ame m: ............. m 2 ,owa rt" OSCI: ......................................................... .. tytut prawny: ..................................... ............................................................................ ..... .. . 3. Gospodarstwo rolne: lli.~...M~~ ......................,powierzchnia: ............ .. ..... ........ . rodzaj gospodarstwa: ..... ,..1 .......................................................................... . o wa rtoSci: ........... ....... .. ............ ......... ...... rodzaj zabudowy: ................................................................................................ .................. tytut prawny: ..................... ... .... .................................................... ...................... ........... ..... ... Z tego tytutu osictgncttem(~am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. ,Inne nieruchomoSci: powierzchnia: ... ...... '~!C... ~~ .............. ................................................ ..................... •••••••••••• •• ••••• •• • •• •••••• • ••• • • •••••••••••••••••••• h ....... .. . . . .. . ... ..... ... ..... ... . . . .... ...... . . . .. . . .... ............ . .............. . o wartoSci: ... .......... ... .... .......... ......... ........ .................................................. .. ........ .............. . tytut prawny: ..... .... .. ......................................................... ..................................... .. ........... .. .......................................... .. .... .............. .............. .. ................................................................. III. 1. Posiadam udziaty w spOtkach handlowych z udziafem gminnych osOb prawnych lub przedsi~biorcow, w ktorych uczestniczct takie osoby - nalezy podal: licz~ i emitenta i udziatow: ........ ......... ....' ..~ .. .. .. l ··"i\\('i ·\fi.A:··.·········· ............................................................ . ......................... ........... X\h\......UAi.'\ ... :. f ........................................................................ ••• • •••• ••••••••• ••••••••• • • ••• ••••• •••• •••• •••••••••• • •••••••• 1 • • ••••• • • •••••• •• • ••• • •• ••••• ••••• • ••••• •••• •• • •••• • • •• ••• ••••••••• • • • ••• ••• • udziaty te stanowict pakiet wi~kszy niz 10% udziatow w spotce: .......... .. .................... .. ............................................................................................................................................ Z tego tytutu osict9nctfem(~am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: ..................... . ............................................................................................................................................ 2. Posiadam udziaty w innych spOtkach handlowych - nalezy podal: licz~ i emitenta udziatOw: ..... ... ...... .. ..... , ~ri~ ....k~~ ...... .......................... .......................................... . ................................................................................................... ......................................... Z tego tytutu osict9nctJem(~am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: .................... . ......................................................................... ... ................................................................. ................................................................................................................................ , ......, .... . 2 IV. 1. Posiadam akcje w spo.kach handlowych z udzia.em gminnych osOb prawnych lub przedsi~biorcow, w ktorych uczestniczil takie osoby - naleiy podac liczb~ i emitenta ::~'~:"~~:~~;~~=:;;~~~~~;:.=, Z tego tytu.u osiilgnil.em(~.am) w roku ubiegtym dochod wysokosci: ............................ . 2. Posiadam akcje w innych spo.kach handlowych - naleiy podac licz~ i emitenta akcji: ~.~~~~.:.~.~:~~~.~;.~.;;:~~.~~;~.~~.~~~~~~ :.~~~.~~~~;;.::::: .. ::::::..........:: ........... V. Naby.em(am) (naby. moj mationek, z WY.ilczeniem mienia przynaleinego do jego majiltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej 050by prawnej, jednostek samorzildu terytorialnego, ich zwiilZkow lub od komunalnej 050by prawnej nast~pujilce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: .......... ........ ............................ ... ........... ......................................................... . .... ................................. :~.~ ......M~~ .................................. ..................... ... ... ............... . VI. 1. ;:::'~::~:a/a'~:..~:~~".""..~:'~=~~~~~.;.~=-~;~ . .... . . . .. - osoblscle .... ................. ............ .................. ... .... ... ........................................................ ....... .. .............................................................................................................................................. - wspo'I" me z mnyml. osoba' mi .. ......... ....... ....... ...... ............................ ................. ......... .......... . ................................................................................................................................................ , Z tego tytu.u osiilgnil.em(~.am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: .. ... . ............................................................................................ ............................................ ....... . 2; Zarzildzam dzia.alnosciil gospodarczil lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dzia.alnoSci (naleiv podac form~ prawnil i przedmiot dzia.alnosci): ...................'f.IJx~ ....M~.~ . .......................... ..................... ... ................................... ... .... - osobiscie ............................ ...J.......................................................................... ,.................. . ........... .................................................................................................................................... - wspo'I" me z mnyml. 050b ami. .. ......... ............ ... ....... .... .......... ... ............... .. .............. .. .. .......... . .... ......................................... .............. ........ ................................ ..... ....................... .. ... , ... .. ...... . Z tego tytu.u osi<t9nil.em(~.am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: .......... ..... ...... . ...............,., ..., ..., ............................................................................................................................. " ....... . 3 VII. :\ .~ r\.. \\ 1 W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): ... ~~.... ..>1\.MI\~ ............................... ................. ... .... ... ............................ .... ..... .. ... ... ... ...................... ................. .... ..... .. ............. ...... .. .. - jestem czlonkiem zarzildu (od kiedy): .......................... ........ ...... ...................... ................ .... . .......... ............... .. ... .... .......... ............ ... .. ........... ..... .. ............. ... ..... ... ... ... .. ..... ... ...... .... .. ........ .. ... .... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................ .......... .. .. ............................. .. ..... ....... .............. ..... .. ..... ... ..... .. ... ..... ..... ... ... ... .... ....... .............. .... ...... .. .... ..... .. ......... , ..... , ... ........ .. . - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...... .. ........ .. .... ........ ...... ......... .... .... .......... .. ........ ....... ... ................ ......... .. .......... ............. .. ... .. ......................... ..... .... ..... ..... .. ............... ... ......... Z tego tytulu osiilgnillem(~am) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ............................ .. .... .. .. .. .... ....... ............. ................. ...... ............................. ................................... ... .... .................... VIII. Inne dochody osiilgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ...................... .... ................................ .. .... . ............ ...... .. ....... ... .............. ...... .. .. ... .. .. ..... .............. ... .. ... .. ..... .. ... ........ .......... ... .. ... ......... .... ......... : :\: . ~~~:~~~: : : : : :~: :~:~:~ : : : ~~:~~: ~:~~~: ~: : ~::~: : : : : : : : : : ... ............................ ........................ ......................... ....... ................. ........................... ... ..... .... ..... . .. .. . . , ........... ... ...... .... ...... .. ..... .. ......... . , .. .. ......... ... .. ........... ... . ............. ... ...... ...... . . .. .. .......... . . .. . ........ . . ......... ... . . IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartoSci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark~ model i rok produkcji): .. .. ...... ...... ...... .. ........ .. ............ .. ....6.H.b) ....X.?J..... ,....I.\. .... ~:....~.5 .1j" ..................................................................... . .... ..... ... .. ............. ...................... ...... ....... ... ........ .. .... .. .... ........... .. ... .. .................. ................. ........ .. .. ....................... .. ........................................ ................ ................ ..... ........... ...................... .... .... ... X. Zobowiilzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciilgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiilzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ........................................................................................... . :... r);.\.\.vllL.Ox ........h\,\1.~.\M\~.....b)....1tJ.&.....w....~\oi:-u ..... ;,l1lpOO.it..} ..l. ..%).\th ....J...,Qk:,.....~~.Y.\O".:: ... ~(l .... .&-I ...W ...... \...~ ......\..wh!.\U"'..... ....~. ..OO.\W... \' ... d"O'~4 ......~\.CM~... :..~J:..u::iJ:L ....~.M~\.·r~.1~~ ..Q3'~ 'l.~& .. ab.. ~ ...~Th.\~~ ... .... \' ..~~~ .....~.~.... y.tv.·~· ··~t:l\··rp.Q4~J ......... .... .................... ... .. ..... .. ...... ... ... ... ......... .. ... .. .... .. .. .... ................ .......................... .... ... ................. ................. .. 4 cz~sc B Powyzsze oswiadczenie skJadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci. - ( J ' ....U.: ..tl. ...A~.':':.....\J~" t\»JhwJ.-.v.\MJ, .. . (miejscowosc, data) 0 5