Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne - wniosek

1|Strona
Numer sprawy:
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE
w żninie
ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin
tel. 52 30 30 169
jednostka rozpatrująca wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych
przepisów
I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej
Imię, imiona
Nazwisko
Data urodzenia
w
Dowód osobisty: seria
nr
wydany w dniu
przez
PESEL
II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
Numer kontaktowy
III. Przedmiot dofinansowania
IV. Przewidywany koszt realizacji zadania
Całkowity koszt zakupu wynosi
zł
(kwota pokrywana przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz wkład własny osoby
niepełnosprawnej), z tego:
1) kwota pokrywana przez NFZ wynosi
zł.
2) koszt zakupu osoby niepełnosprawnej (dofinansowanie ze środków PFRON)
wynosi zł.
V. Oświadczenie o wysokości dochodów
Ja niżej podpisany(a) 66666666666666666666666666666666..(Imię i nazwisko
osoby niepełnosprawnej w przypadku os. małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego)
niniejszym oświadczam, iż jestem osobą,
□
która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
□
która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli
1
1
Przez pojęcie „wspólne gospodarstwo domowe” – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających
wspólny budżet domowy.
2|Strona
Lp.
Osoba niepełnosprawna
(Imię i Nazwisko)
Wiek
1.
Stopień
pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Czy
pobiera
naukę
(tak/nie)
Dochód netto liczony
za kwartał (3
miesiące)
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku
Źródło
dochodu
(praca,
renta,
emerytura
itp.)
Osoba
niepełnosprawna
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RAZEM
Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z
gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał)
9.
2
Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny (punkt 8 : przez
liczbę osób w gospodarstwie domowym)
Rodzina składa się z
osób.
VI. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej
UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej
(wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego
potwierdzającego pełnomocnictwo)
Imię, imiona
Nazwisko
Data urodzenia
w
Dowód osobisty: seria
nr
wydany w dniu
przez
PESEL
VII. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
2
Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. 2016 poz.
1518 z późn. zm.), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia
społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych
przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
3|Strona
VIII. Oświadczenie o sposobie zapłaty
Przyznane dofinansowanie proszę przekazać:
□
przekazem pocztowym
na konto:
□
□
osobiste
świadczeniodawcy (sklep)
Numer rachunku bankowego
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
IX. Informacja o zobowiązaniach ze środków PFRON
Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć)
□ nie posiadam zobowiązań wobec PFRON
□ posiadam zobowiązania wobec PFRON – proszę podać rodzaj i
wysokość zobowiązania
66666666666666666666666666666666666666666
X. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i
środki pomocnicze
Lp.
1.
Nazwa załącznika
Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o
stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r. Oryginał
2.
do wglądu
Faktura oryginał określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału
własnego lub inny dokument potwierdzający zakup
wraz z
potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze
albo
3.
Kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
wraz z
ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin
realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.
4.
Kserokopię dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych
którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego) Oryginał do wglądu.
UWAGA:
5.
W przypadku zlecenia na środki pomocnicze (wyroby medyczne), wydawane co miesiąc, np.: pieluchomajtki, cewniki, gdzie w kolejnym zleceniu punkt IV. pt.” Wypełnia
pracownik
oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia” rubryka nie została wypełniona, wówczas niezbędne jest przedstawienie karty comiesięcznego zaopatrzenia,
czyli "Część B”
zlecenia – tj.: Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne. Karta potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie.
Potwierdzenie
wystawionych zleceń oraz ich realizacji. Przedmiotowe zlecenie winno być wypełnione przez osobę zlecającą oraz osobę realizującą świadczenie za dany okres, którego
dotyczy wniosek –
kopia.
4|Strona
XI. UWAGA
•
1.
Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać „NIE DOTYCZY”
2.
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.
U. 2016 poz. 2046 z późn. zm.);
•
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań
powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.
U. 2015, poz. 926 z późn. zm.).;
•
Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego
oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2016 poz. 1536 z późn. zm.)
XII. Złożenie wniosku jest traktowane jako:
1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. (Dz.U.
2016 poz. 1137 z późn. zm.) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku
oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego
rozpatrywania.
2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem
Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na
podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016
poz. 922 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Żninie.
4. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we
wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana,
uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości , że brak podania nowych danych adresowych w
terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi
konsekwencjami z tego faktu wynikającymi .
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania
6. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy na zaopatrzenie w
przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów
na podstawie „Informacji dla osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze
środków PFRON na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane
na podstawie odrębnych przepisów” – załącznik NR 1.
…………………………………….
Miejscowość
Data
..66....................................................................
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/
Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
czytelnie imię i nazwisko