Sprzęt rehabilitacyjny wniosek

1|Strona
Numer sprawy:
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE
w żninie
ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin
tel. 52 30 30 169
jednostka rozpatrująca wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej
Imię, imiona
Nazwisko
Data urodzenia
w
Dowód osobisty: seria
nr
wydany w dniu
przez
PESEL
II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
Kontakt telefoniczny
III. Przedmiot dofinansowania
IV. Przewidywany koszt realizacji zadania
Całkowity koszt zakupu wynosi
z tego:
1)80% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi
2)20% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi
zł,
zł
zł
V. Oświadczenie o wysokości dochodów
Ja niżej podpisany(a) 44444444444444444444444444444444..( Imię i nazwisko
osoby niepełnosprawnej w przypadku os. małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego)
niniejszym oświadczam, iż jestem osobą,
1
□
która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
□
która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe
1
z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli
Przez pojęcie „wspólne gospodarstwo domowe” – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie
utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2|Stron
a
Lp.
Osoba niepełnosprawna
(Imię i Nazwisko)
Wiek
1.
Stopień
pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Czy pobiera
naukę
(tak/nie)
Dochód netto
liczony za
kwartał (3
miesiące)
poprzedzający
miesiąc
złożenia
wniosku
Osoba
niepełnosprawna
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RAZEM
Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób
z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia
wniosku - (punkt
7 : przez liczbę 3 jako kwartał)
9.
2
Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny (punkt 8 :
przez liczbę osób w gospodarstwie domowym)
Rodzina składa się z
osób.
VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania
1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane
urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy)
2. Cel dofinansowania – krótkie uzasadnienie wniosku
a) Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot
2
Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U.
2016 r. poz. 1518 z późn. zm.), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych,
składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne
oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku.
Źródło
dochodu
(praca,
renta,
emerytura
itp.)
3|Strona
b) Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję ruchu, jeśli tak to jaką?
c) Inne choroby
d) Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby
drugiej?
e) Poruszam się za pomocą –
□ wózka inwalidzkiego
□ kuli
□ laski
□ inne
□ jestem osobą leżącą
□ jestem osobą poruszającą się o własnych siłach
f) Inne uzasadnienia
g) Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne?
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko
444444444444444444444444444444444444444.
Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby .
VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada)
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON
za pośrednictwem PCPR?
□
□
TAK
NIE
/
4|Strona
Nazwa zadania
Numer i data
zawarcia
umowy
Przedmiot
dofinansowania
Kwota przyznana
Termin rozliczenia
Kwota rozliczenia
(cel)
Sprzęt rehabilitacyjny
Inny cel, np.:
przedmioty
ortopedyczne, likwidacja
barier
Oświadczam, że:
□
nie posiadam zobowiązań wobec PFRON
□
posiadam zobowiązania wobec PFRON – proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania
44444444444444444444444444444444444444444444444444
IX. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej
UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej
(wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego
potwierdzającego pełnomocnictwo)
Imię, imiona
Nazwisko
Data urodzenia
w
Dowód osobisty: seria
nr
wydany w dniu
przez
PESEL
X. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej
Miejscowość
Nr domu
Ulica
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
XI. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.
5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art.
62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy
w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do
wglądu)
2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o
rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR),
3. Oferta cenowa ze sklepu
5|Strona
Inne (w przypadku takich osób):
1. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub
pełnomocnictwo
(dotyczy
osób
ubezwłasnowolnionych
oraz
tych
którzy
posiadają swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu)
2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie
z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu)
XII. UWAGA
1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać „NIE DOTYCZY”
2. Podstawa prawna
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2016 poz. 2046 z późn. zm.)
•
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie
określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2015 poz.926
z późn. zm.)
XIII. Złożenie wniosku jest traktowane jako:
1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. (Dz.U.
2016 poz. 1137 z późn. zm.) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku
oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego
rozpatrywania.
2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem
Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na
podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz.
922 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Żninie.
4. Oświadczam,
że
posiadam
środki
finansowe
na
pokrycie
udziału
własnego
na
urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie tj. zaopatrzenie w sprzęt
rehabilitacyjny.
5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we
wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana,
6|Strona
uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości , że brak podania nowych danych adresowych w
terminie określonym powyżej (w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi
konsekwencjami z tego faktu wynikającymi .
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia
umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku –
Załącznik Nr 1 i 2.
7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy na zaopatrzenie w sprzęt
rehabilitacyjny na podstawie „Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze
środków PFRON na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny” – załącznik NR 1.
4444444444 44..44..444.
Miejscowość
Data
...............................................................
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/
Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
czytelnie imię i nazwisko
7|Strona
ważne 1 miesiąc od daty wystawienia
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
- zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
Prosimy wypełnić czytelnie
Imię i nazwisko Pacjenta
Adres zamieszkania Pacjenta
Data urodzenia Pacjenta
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia
2. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego
3. Uzasadnienie konieczności rehabilitacji domowej
4. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu
5. Spodziewane efekty (domowej) rehabilitacji
6. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
………………………………………………………………
Pieczęć i podpis lekarza
*niepotrzebne skreślić
UWAGA: Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia powinno być wystawione przez lekarza
specjalistę, danej dysfunkcji organizmu, na podstawie której ma zostać dofinansowany określony
sprzęt rehabilitacyjny.