WNIOSEK O WYDANIE KODU AUTHINFO Dane Abonenta domeny

.................., ....................20...... r.
WNIOSEK O WYDANIE KODU AUTHINFO
Numer Partnera CSP: ….................
(Można go uzyskać w kontakcie z naszą firmą, lub w Panelu Klienta).
Dane Abonenta domeny:
Pełna nazwa Abonenta: ..........................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa firmy)
Adres zamieszkania/siedziby: .................................................................................
NIP oraz REGON: ...................................................................................................
(w przypadku firm/instytucji)
Numer PESEL: ........................................................................................................
(w przypadku osób fizycznych)
Reprezentant/pełnomocnik: .....................................................................................
Telefon kontaktowy: .................................................................................................
Autoryzowany adres e-mail: .....................................................................................
Liczba załączników do wniosku: ..............
Zwracam się z prośbą o wydanie kodu AUTHINFO dla domeny:
….............................................................................................................................................
nazwa domeny
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku i załącznikach w celu wykonania usługi przez Rejestratora domeny, tj.
Consulting Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 35A lok.1B,02-672 Warszawa, [email protected].
Pieczęć (w przypadki firm/instytucji)
Czytelny podpis Abonenta lub Reprezentanta(ów)/Pełnomocnika
Po potwierdzeniu poprawności wniosku kod Authinfo zostanie wysłany
na autoryzowany adres e-mail Abonenta domeny.
Wraz z niniejszym wnioskiem prosimy o przesłanie dokumentów potwierdzających sposób reprezentowania Abonenta (w zależności od
rodzaju podmiotu może to być np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki cywilnej, KRS).
Wyjątek stanowi Abonent, który jako osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej składa oświadczenie w swoim imieniu;
niezbędny jest skan dowodu tożsamości.
H88 S.A.
Abpa A. Baraniaka
61-131 Poznań, Polska
[email protected]
tel: +48 58 739-63-69
fax: 48 58 739-63-68
NIP: 782-26-22-168
Regon: 364261632
KRS: 0000612359
Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda, VIII
Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy
opłacony w całości 200.000 zł