Formularz pełnomocnictwa na Zwyczajne Walne

Formularz pełnomocnictwa na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Przedsiębiorstwa Handlu
Zagranicznego „Baltona” S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 23 kwietnia 2013 r.
Imię i nazwisko / firma akcjonariusza:
Miejscowość:
Adres:
Data:
Nr PESEL/KRS lub nr innego publicznego rejestru:
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym ustanawiam:
[imię i nazwisko], zam. w […] przy ul. […], PESEL
[…],
[firma], wpisana do rejestru przedsiębiorców
prowadzonego przez Sąd Rejonowy […], […]
Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS […],
moim pełnomocnikiem do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Przedsiębiorstwo
Handlu Zagranicznego „Baltona” S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Działkowej 115, wpisanej do
rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 000051757, o kapitale zakładowym wysokości
2.814.144,25 zł w całości opłaconym („Spółka”), zwołanym na dzień 23 kwietnia 2013 r. oraz do wykonywania
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki prawa głosu z należącym do mnie […] akcji tej Spółki.
Pełnomocnik:
 może
 nie może
ustanawiać dalszego pełnomocnictwa.
Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.
…………………..
Imię i nazwisko