Kwestionariusz aplikacyjny Studiów Podyplomowych HISTORIA

Instytut Sztuki
Institute of Art
Polskiej Akademii Nauk
Polish Academy of Sciences
Kwestionariusz aplikacyjny Studiów Podyplomowych
HISTORIA SZTUKI. MUZYKA. TEATR I FILM
1. Imię (imiona) i nazwisko...................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...................................................................................................
3. Miejsce zameldowania......................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji...................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Telefon..............................................................................................................................
6. E-mail................................................................................................................................
7. Wykształcenie (nazwa szkoły i rok ukończenia ).............................................................
...........................................................................................................................................
8. Dokument stwierdzający wykształcenie (rodzaj, nr i data wystawienia)
...........................................................................................................................................
9. Nr dowodu.........................................................................................................................
10. PESEL...............................................................................................................................
...................................
..........................................
(miejscowość i data)
(podpis)
ul. Długa 26/28, 00-950 Warszawa, tel.: centr. 5048 200, sekr. 5048 218; fax: (48 22) 831 31 49; e-mail: [email protected];
NIP 525-000-85-48, REGON 000325794, konto w płatnościach krajowych BANK BGK 18 1130 1017 0020 1466 5620 0001, konto dla
wpłat z zagranicy BANK BGK IBAN PL 18 1130 1017 0020 1466 5620 0001 SWIFT GOSKPLPW