zał. 2D część 4 zam. szczepionki p. menigokokom
Transkrypt
zał. 2D część 4 zam. szczepionki p. menigokokom
znak sprawy: 08/WOMP-ZCLiP/12 SZACUNEK Załącznik Nr 2D do formularza oferty cenowej Część 4 zamówienia – szczepionka przeciwko meningokokom – kod Wspólnego Słownika Zamówień 33651600-4 l.p. Nazwa towaru Nazwa handlowa Jednostka miary Ilość dawek Cena jednostkowa netto w zł x 1 2 3 4 5 1 4.1.* Szczepionka przeciwko Meningokokom dla dzieci 1 dawka w ampułkostrzykawce z igłą o pojemności 0,5 ml 30 2 4.1.** Szczepionka przeciwko Meningokokom dla dzieci powyżej 2 r. życia i dorosłych 1 dawka (proszek + rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny) w ampułkostrzykawce z 2 igłami 30 x Łączna wartość: X X X Cena jednostkowa brutto w zł X Stawka Kwota Wartość netto Wartość brutto podatku VAT w podatku VAT w zł w zł % w zł 6 x 8 9 10 X * o parametrach wyszczególnionych w tabeli 4.1. niniejszego załącznika ** o parametrach wyszczególnionych w tabeli 4.2. niniejszego załącznika Tabela 4.1. Wpisać TAK lub NIE* Parametry szczepionki przeciwko meningokokom dla dzieci 1. Dawka w ampułkostrzykawce z igłą o pojemności 0,5 ml o zmniejszonej ilości antygenów. 2. Zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych w ampułkostrzykawce. 3. Polisacharydowa szczepionka przeciwko menigokokom grupy C, adsorbowana, sprzężona z toksoidem tężcowym. 4. Szczepionka do czynnego uodpornienia dzieci po ukończeniu 2 miesiąca życia, młodzieży i dorosłych. 5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 4.1. i dołączam je do niniejszej części zamówienia. * należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty złożonej na część 4 zamówienia Tabela 4.2. Wpisać TAK lub NIE* Parametry szczepionki przeciwko meningokokom dla dzieci powyżej 2 roku życia i dorosłych 1. 1 dawka zawierająca proszek + rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. 2. 1 dawka podawana domięśniowo 1 raz na 2 – 4 lata. 3. Szczepionka przeciw zakażeniom mienigokokowym dla dzieci powyżej 2 roku życia i dorosłych. 4. Szczepionka dla osób podróżujących do krajów o obszarach endemicznych. 5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 4.2. i dołączam je do niniejszej części zamówienia. * należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty złożonej na część 4 zamówienia Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do reprezentacji: Strona 1 znak sprawy: 08/WOMP-ZCLiP/12 Strona 2