zał. 2F część 6 zam. szczepionki p. Dur i Tężec
Transkrypt
zał. 2F część 6 zam. szczepionki p. Dur i Tężec
znak sprawy: 08 / WOMP-ZCLiP / 12 Załącznik Nr 2F do formularza oferty cenowej Część 6 zamówienia – szczepionka Dur + Tężec – kod Wspólnego Słownika Zamówień 33651600-4 l.p. Nazwa towaru Nazwa handlowa Jednostka miary Ilość x 1 2 3 4 1 6.1* Szczepionka Dur + Tężec 1 fiolka zawierająca 20 dawek 10 2 6.2** Ty Szczepionka durowa 1 fiolka po 10 ml = 20 dawek 5 x Łączna wartość: X X X Cena Cena jednostkowa jednostkowa netto w zł brutto w zł 5 6 X x Wartość netto w zł Stawka podatku VAT w % Kwota podatku VAT w zł Wartość brutto w zł 7 8 9 10 X * o parametrach wyszczególnionych w tabeli 6.1. niniejszego załącznika ** o parametrach wyszczególnionych w tabeli 6.2. niniejszego załącznika Tabela 6.1. Wpisać TAK lub NIE* Parametry szczepionki przeciwko Durowi Brzusznemu, Tężcowi 1. Fiolka. 2. Jedna fiolka zawiera 10 mililitrów szczepionki, czyli 20 dawek. 3. Zawartość substancji czynnej w jednej dawce (0,5 mililitra = 500 mikrolitra) szczepionki zawiera zawiesinę Salmonell typ HI - 500 milionów i toksoid tężcowy mniej niż 21 jednostek międzynarodowych. 4. Jałowa zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych. 5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 6.1. i dołączam je do niniejszej części zamówienia. * należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty złożonej na część 6 zamówienia. Tabela 6.2. Wpisać TAK lub NIE* Parametry szczepionki Ty durowej 1. Zawiesina we fiolce zawierająca 20 dawek w 10 ml. 2. Szczepionka powyżej 5 roku życia i dla dorosłych. 3. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych zawierająca pałeczki duru brzusznego. 4. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 6.2. i dołączam je do niniejszej części zamówienia. * należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty złożonej na część 6 zamówienia. Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do reprezentacji: Strona 1