Zgłoszenie (z odwodu) - Zespół Szkół w Subkowach
Transkrypt
Zgłoszenie (z odwodu) - Zespół Szkół w Subkowach
Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, ul. Wybickiego 19B, 83-120 Subkowy tel./fax (058) 536-84-11, e-mail: [email protected] – Kancelaria Zespołu Szkół [email protected] – Sekretariat Gimnazjum strona internetowa szkoły: wwww.zssubkowy.pl REGON – 192947070, NIP 593-21-74-178 ………………………………………………………… (Miejscowość i data) Dyrektor Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach ZGŁOSZENIE ucznia do klasy ..... zamieszkałego w obwodzie Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach I Dane osobowe dziecka Imiona: ______________________________Nazwisko:______________________________ Data i miejsce urodzenia:_______________________________________________________ Województwo: _____________________ PESEL Adres zameldowania:__________________________________________________________ Adres zamieszkania:__________________________________________________________ Nazwa i adres szkoły, do której dziecko ostatnio uczęszczało: ___________________________________________________________________________ Jakiego języka obcego dziecko uczyło się:_________________________________________ II Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów dziecka Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki: _________________________________________ Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki:______________________________________ tel. kontaktowy do matki/adres e-mail do matki/prawnej opiekunki: _____________________ ___________________________________________________________________________ Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna:__________________________________________ Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna: ______________________________________ tel. kontaktowy do ojca/adres e-mail do ojca/prawnego opiekuna:_______________________ ___________________________________________________________________________ Załączniki: 1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej (oryginał lub poświadczona kopia), 2.zaświadczenie Okręgowej Komisji Egzaminacyjne o szczegółowych wynikach sprawdzianu (oryginał lub poświadczona kopia), 3. 1 zdjęcie (opisane) Deklaruję wolę, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach (zaznaczyć znakiem”X”)*: religii lub etyki lub religii i etyki * brak znaku "X" w trzech kratkach oznacza rezygnację z uczestnictwa w lekcjach Deklaruję wolę uczęszczania na zajęcia wychowania do życia w rodzinie (należy wybrać jedną odpowiedź): tak nie INFORMACJA Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 97 z 1997r. art. 24,32,35) informuję Panią/Pana, że administrator danych osobowych w Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka i członków jego rodziny pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły. Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. OŚWIADCZENIE WOLI Zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/dzieci uczęszczającego/-ących do Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej szkoły. ………………………………………… data i podpis rodzica/opiekuna OŚWIADCZENIE Wyrażam/nie wyrażam* zgody na powrót do domu mojego dziecka w przypadku wcześniejszego zakończenia zajęć lekcyjnych. *niepotrzebne skreślić ............................................................. podpis rodzica/prawnego opiekuna OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) dla celów związanych z funkcjonowaniem szkoły i umieszczania na tablicach ogłoszeń oraz szkolnej stronie internetowej: wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach lub nagraniach ze szkolnych uroczystości, imprez i innych wydarzeń szkolnych lub klasowych oraz danych dziecka w postaci imienia, nazwiska i klasy umieszczanych w związku z jego ewentualnymi osiągnięciami lub udziałem w różnych wydarzeniach organizowanych przez szkołę. *niepotrzebne skreślić ............................................................. podpis rodzica/prawnego opiekuna Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Uprzedzamy o odpowiedzialności karnej z art. 233§1 i 6 Kodeksu karnego §1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. §6 Przepisy §1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. ............................................................. podpis rodzica/prawnego opiekuna Oświadczenie W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznej szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję dyrektorowi placówki istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznego mojego dziecka (art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. Z 2014 r. , poz. 7 ) : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ............................................................. podpis rodzica/prawnego opiekuna WYPEŁNIA SZKOŁA: Wyżej wymienionego ucznia przyjmuję do klasy ………..Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach. ……………………………………… podpis dyrektora Zespołu Szkół w Subkowach