WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI Ja, niŜej podpisany(a)

WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
Ja,
niŜej
podpisany(a)
………………………………………………………...............…………….
zamieszkały
………………………….………………………………………… PESEL/ REGON …………………………... ...
w związku ze sprzedaŜą/demontaŜem* w dniu ............................pojazdu mechanicznego marki ...............................
typ………..…………..………nr rej. …………..…………. nr podwozia/ nadwozia…………………………….....……
rok produkcji …………………….
Panu/Pani/Firmie*………………………………………………………………………………………………zamieszkałe
mu (ej) / z siedzibą w* ……..………………………………………………………….................
zwracam
się
z prośbą
o
dokonanie
zwrotu
składki
za
niewykorzystany okres
ubezpieczenia
na
konto nr…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………..………………………………………………………..………………………………
Jednocześnie oświadczam, Ŝe do dnia sprzedaŜy pojazdu nie nastąpiła szkoda, za którą InterRisk Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wypłaciło lub jest zobowiązane wypłacić odszkodowanie.
W załączeniu kopia dokumentu potwierdzającego zbycie pojazdu.
…………………….. dnia…………………………
miejscowość
………..……………………………..
podpis składającego oświadczenie
( zbywcy pojazdu )
Załączniki:
•
umowa kupna – sprzedaŜy*
•
zaświadczenie o demontaŜu*
•
zaświadczenie o wyrejestrowaniu pojazdu*
*- niepotrzebne skreślić
INS Group Sp. z o. o. Sp. K.
Ul. Warszawska 21/12
25-512 Kielce
NIP: 6572364769, REGON: 291213760
www.insgroup.pl
Tel. /41/ 246 00 46
e-mail: [email protected]