Karta zgłoszenia w konferencji naukowej pt. Lek roślinny – historia i
Transkrypt
Karta zgłoszenia w konferencji naukowej pt. Lek roślinny – historia i
Karta zgłoszenia w konferencji naukowej pt. Lek roślinny – historia i współczesność 16-17 maja 2012, Duszniki Zdrój Imię i nazwisko, tytuł naukowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................... Adres służbowy, telefon, mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................... Adres prywatny do korespondencji, telefon, mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tytuł referatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streszczenie referatu (max. 100 słów) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................... ........ .................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezerwacja noclegów w Hotelu Jarzębina w Dusznikach Zdroju (Komitet organizacyjny przyjmuje Państwa zamówienia na noclegi i przekazuje je do działu rezerwacji hotelu. Po ustaleniu ostatecznego programu konferencji i jego otrzymaniu od komitetu organizacyjnego konferencji wszyscy uczestnicy powinni samodzielnie potwierdzić swoje noclegi bezpośrednio w recepcji hotelu Jarzębina. Brak potwierdzenia w hotelu wstępnej rezerwacji noclegów na 14 dni przed rozpoczęciem konferencji traktujemy jako Państwa rezygnację z dokonanej przez nas wstępnej rezerwacji.) 15/16 maja 16/17 maja 17/18 maja Pokój 1 osobowy Pokój 2 osobowy Udział w bankiecie tak nie (właściwą odpowiedź podkreślić) Dane do faktury Nazwa i adres Uczelni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP Uczelni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wypełnioną kartę zgłoszenia udziału w konferencji należy przesłać w wersji elektronicznej na adres mailowy Muzeum Farmacji AM we Wrocławiu ([email protected]), a w wersji papierowej na adres pocztowy Muzeum (Muzeum Farmacji, ul. Kurzy Targ 4; 50 – 121 Wrocław) Własnoręczny podpis osoby zgłaszającej się __________________________________________________________________________